Zur Auslegung und zur Verbindlichkeit meiner Patientenverfügung: Der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen soll von den behandelnden Ärzten/Ärztinnen und dem Behandlungsteam befolgt werden. Meine Vertrauensperson(en) soll(en) dafür Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird. In Lebens- und Behandlungssituationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln (das gilt besonders im Fall eines Unfalls, z. B. die Patientenverfügung für 3 Monate außer Kraft setzen). Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein. Bei unterschiedlichen Meinungen über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen soll der Auffassung folgender Vertrauensperson(en) – je einzeln – in Absprache mit dem behandelnden Arzt besondere Bedeutung zukommen: Hier können Sie 1 oder 2 Vertrauenspersonen (Bevollmächtigte(r) / Betreuer(in) / Ärztin/Arzt / andere Person) benennen, – möglichst entsprechend ihrer Vorsorgevollmacht! Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht mit Gesundheitsvollmacht erteilt. ja nein Schlussbemerkungen Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner in dieser Patientenverfügung getroffenen Entscheidungen bewusst. Ich habe diese Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt. Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe. Ort, Datum Unterschrift Erklärung des Hausarztes/der Hausärztin Herr/Frau ist mir seit langem bekannt, und ich habe mich davon überzeugt, dass er/sie in vollem Umfang einwilligungs- und entscheidungsfähig ist: Ort, Datum Stempel Unterschrift der Hausärztin/des Hausarztes Organspende · Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu. Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor. Beachten Sie ggf. meinen Organspenderausweis. ja nein Formular Patientenverfügung 3/4 29
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