Schmerz- und Symptombehandlung In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung, · wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung ja nein · Die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf. ja nein Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, · dass eine künstliche Ernährung und/oder eine künstliche Flüssigkeits- zufuhr (unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung (z. B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung erfolgen soll. ja nein · Die Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr soll nach ärztlichem Ermessen erfolgen. ja nein Künstliche Beatmung In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, · dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf. ja nein Dialyse und Antibiotika In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, · dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird, dass Antibiotika nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung eingesetzt werden. ja nein Blut/Blutbestandteile In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich · die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung. ja nein Ergänzende Verfügungen zu lebenserhaltenden Maßnahmen Ich bin mir bewusst, dass eine künstliche Ernährung ebenso wie eine künstliche Beatmung für eine Übergangszeit durchaus sinnvoll sein kann, um z. B. Beschwerden im Rahmen einer Lungenentzündung oder eines Unfalles zu überbrücken. Sollten deshalb Maßnahmen zur künstlichen Lebensverlängerung zunächst sinnvoll und erfolgsversprechend erscheinen, bin ich damit einverstanden. Dies gilt auch, wenn in dem in meiner Patientenverfügung unter Ziffer 3 beschriebenen Fall die Situation nicht eindeutig ist. Sollte ein solcher Zustand jedoch länger als drei Monate andauern und keine Aussicht auf Besserung oder Heilung bestehen, sollen diese Maßnahmen zur künstlichen Lebenserhaltung oder -verlängerung – nach Absprache mit den Ärzten – unbedingt eingestellt werden. Dies gilt im Besonderen für alle Maßnahmen der künstlichen Ernährung wie PEG, Infusionsbehandlung oder ähnlichem. Formular Patientenverfügung 2/4 28
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