Adresse Name, Vorname Geburtsdatum Patientenverfügung Ich bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann: Mein Leben soll sich in Stille und Würde vollenden, wenn... 1. ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde ja nein 2. ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. ja nein 3. infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte aller Wahr- scheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirn- schädigung z. B. durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähig- keit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist. ja nein 4. ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei Demenzerkrankung oder Alzheimer) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen. ja nein Mein Leben soll sich in Stille und Würde vollenden. Unter dieser Maxime formuliere ich meine nachfolgende Patientenverfügung: Lebenserhaltende Maßnahmen In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, · dass alle lebenserhaltenden und/oder lebensverlängernden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome. ja nein · Dies ist Aufgabe der Palliativmedizin. D. h. besteht keine Aussicht auf Heilung, kommt die Palliativmedizin zum Einsatz. Sie zielt darauf, Schmerzen und psychisches Leiden zu verringern, um die Lebensqualität der Patienten in der letzten Phase ihrer Krankheit zu verbessern. Eine solche palliativmedizinische Behandlung wünsche ich. Es soll also nicht mehr versucht werden, die Krankheit mit allen möglichen medizinischen Mitteln zu behandeln. ja nein Formular Patientenverfügung 1/4 27
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