Vordruck wird ohne Garantie für dessen Rechtswirksamkeit zur Verfügung gestellt. Dies betreffende Rechtsfragen sind mit einem Rechtsanwalt zu klären. Im Falle einer Beglaubigung durch die zuständige Behörde: ist vor mir als Urkundsperson vollzogen/anerkannt worden. Die Echtheit wird hiermit öffentlich beglaubigt. Die Unterschrift/das Handzeichen des Vorsorgevollmachtgebers Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name Geboren am persönlich bekannt/ausgewiesen durch Nr. Dokument Ort, Datum Unterschrift Behörde, Stempel Ärztliche Bescheinigung Hiermit bestätige ich, dass der vorgenannte Vollmachtgeber aufgrund einer körperlichen, geistigen, seelischen und/oder psychischen Erkrankung oder Behinderung nicht in der Lage ist, eigene Entscheidungen zu treffen. Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name des Arztes Ort, Datum Unterschrift des Arztes 25 Formular Vorsorgevollmacht 3/3
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