Ich habe den Inhalt der Patient*innenverfügung mit dem*der Ärzt*in meines Vertrauens besprochen: Name und Anschrift von dem*der Ärzt*in Hiermit bestätige ich, dass der*die Verfasser*in der Patient*innenverfügung in der Lage ist, die Bedeutung und die Folgen abzusehen. Bescheinigung meine*r Ärzt*in Ort, Datum Unterschrift des*der Ärzt*in Diese Patient*innenverfügung bestätige ich spätestens alle zwei Jahre mittels der folgenden Zeilen. Ich habe heute meine am verfasste Patient*innenverfügung erneut gelesen. Sie stellt unverändert meinen aktuellen Willen dar. Ort, Datum Unterschrift des*der Verfasser*in Ich habe heute meine am verfasste Patient*innenverfügung erneut gelesen. Sie stellt unverändert meinen aktuellen Willen dar. Ort, Datum Unterschrift des*der Verfasser*in Ich habe am eine Vorsorgevollmacht/Vollmacht erteilt. Die darin genannte/n Person/en wird/werden hiermit ausdrücklich beauftragt und ermächtigt, meinen mittels dieser Patient*innenverfügung zum Ausdruck gebrachten Willen gegenüber allen Beteiligten durchzusetzen. Ich habe eine Betreuungsverfügung verfasst. Mein*e Betreuer*innen meinen in dieser Patient*innen- verfügung geäußerten Willen gegenüber allen Beteiligten durchsetzen. Ich habe niemandem eine Vollmacht/Vorsorgevollmacht erteilt. Das Gericht soll eine*n Betreuer*in zwecks Durchsetzung meines in dieser Patient*innenverfügung geäußerten Willens bestellen. Ort, Datum Unterschrift des*der Verfasser*in Ort, Datum Unterschrift des*der Bevollmächtigten 1 Ort, Datum Unterschrift des*der Bevollmächtigten 2 Ort, Datum Unterschrift des*der Bevollmächtigten 3 Ort, Datum Unterschrift des*der Bevollmächtigten 4 34 Formular Patient*innenverfügung 4/5
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