Gut vorgesorgt in Kerpen

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Grußwort Liebe Leser*innen, „Gut vorgesorgt in Kerpen“ – so lautet der Titel dieser Broschüre. Haben Sie für Ihr Alter oder für mögliche Erkrankungen gut vorgesorgt? Diese Frage trifft uns an einer empfindlichen Stelle. – „Ja, das habe ich schon lange vor, aber es geht mir gerade doch gut? Da möchte ich mich nicht mit Krankheit und dann auch noch meinem Sterben und Tod auseinandersetzen!“ – und so legen wir die guten Vorsätze ad acta; wohlwissend, dass eine Erkrankung oder ein Unfall plötzlich und unvorhergesehen über uns hereinbrechen kann und dann keine Zeit mehr bleibt, die wichtigen Dinge zu regeln. Die Kolpingstadt Kerpen tritt dem entgegen und gibt Ihnen mit dieser Broschüre Hilfen an die Hand, damit Sie bereits heute Ihre Angelegenheiten gut regeln können. Sorgen Sie vor, dass Ihr Wille auch dann beachtet wird, wenn Sie infolge eines Unfalls, einer Er- krankung oder einer Behinderung zu einer Willensbildung vorübergehend oder andauernd nicht in der Lage dazu sein sollten. Sie können mit der vorliegenden Broschüre wichtige Informationen weitergeben, damit Ihnen bei Bedarf schnell und sachgerecht nach Ihren Vorstellungen geholfen wird. Nehmen Sie sich die Zeit zu überlegen, was für Sie wichtig ist und suchen Sie das Gespräch mit den Ihnen nahestehenden Menschen. Niemand von uns weiß, was morgen geschieht. Da ist es gut, wenn man vorbereitet ist. Allerdings ist für die eigene Vorsorge einiges zu bedenken. Schließlich umfasst die Vorbereitung verschiedenste Themen – von Vollmachten über Finanzen bis zu Testament und Bestattung. Diese Broschüre stellt Ihnen neben Anregungen und Bausteinen zum Thema Vorsorgevollmacht, Patient*innenverfügung, Bestattungsvorsorge zudem Ansprechpartern*innen vor, die Ihnen zur Seite stehen. Befassen Sie sich heute schon mit diesen Themen. Sie verhindern dadurch für sich und vor allem Ihre Angehörigen im Fall der Fälle eine große Belastungssituation. Und Sie können sichergehen, dass alles nach Ihren Wünschen verläuft. Es ist ein gutes Gefühl, sagen zu können: „Ich habe gut vorgesorgt – in Kerpen.“ Ihr Dieter Spürck Bürgermeister 3 Grußwort

Einfach nah für Sie da Das Gesundheitszentrum der Stiftung Marien-Hospital in Erftstadt-Frauenthal Marien-Hospital Erftstadt Das Marien-Hospital ist ein Krankenhaus der Grundversorgung mit mehr als 130 Betten. Zu unserem Leistungsspektrum gehören die medizinischen Fachabteilungen Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesie und Intensivmedizin sowie die Versorgung durch eine 24-Stunden-Ambulanz. Nach einem umfangreichen Wiederaufbau als Folge der massiven Überflutungsschäden erwartet Sie bald ein modern ausgestattetes Krankenhaus mit klimatisierten Räumen. Unser qualifiziertes und engagiertes Team begleitet Sie mit Herz und Fachverstand. • Ärztlicher Direktor: Dr. med. Hubert Titz • Verwaltungsdirektor: Dipl.-Bw. Jakob Schall • Pflegedirektorin: Touria Ratbi Marien-Hospital Erftstadt Münchweg 3 | 50374 Erftstadt Telefon 02235 404-0 E-Mail info@marienerft.de www.marienerft.de Quartier am Stadtgarten MÜNCH-Stift-APZ GmbH Die MÜNCH-Stift-APZ GmbH bietet als einziger Anbieter in Erftstadt alle Leistungen der Altenpflege aus einer Hand. Was immer Sie brauchen, bei uns finden Sie garantiert das für Sie passende Pflegekonzept. Zu unserem umfangreichen Angebot gehören die Vollstationäre Pflege, Kurzzeit- & Urlaubspflege, Tagespflege, Betreutes Wohnen, eine ambulant betreute Wohngemeinschaft sowie ein ambulanter Pflegedienst. Lernen Sie uns kennen und überzeugen Sie sich selbst, denn wir lieben, was wir tun. • Geschäftsführung: Betriebswirt Oliver Radermacher Dr. Franz-Georg Rips • Einrichtungsleitung: Michael Zieger Quartier am Stadtgarten MÜNCH-Stift-APZ GmbH Münchweg 5 | 50374 Erftstadt Telefon 02235 7949-0 E-Mail info@quartier-stadtgarten.de www.quartier- stadtgarten.de Haus Erftaue Hospiz Rhein-Erft Das stationäre Hospiz mit derzeit acht Gästeplätzen bietet Menschen in der letzten Lebensphase einen Ort, an dem sie eine individuell ausgerichtete und ganzheitliche Betreuung mit ganz viel Geborgenheit erfahren. Die Wünsche und Bedürfnisse unserer Gäste stehen im Mittelpunkt unserer Arbeit. Sie können im Haus Erftaue in Ruhe und Würde Abschied nehmen,weil jeder Tag wichtig ist. • Geschäftsführung: Betriebswirt Oliver Radermacher Dr. Franz-Georg Rips • Leitung: Verena Tophofen Haus Erftaue Hospiz Rhein-Erft Münchweg 3a | 50374 Erftstadt Telefon 02235 404-671 E-Mail info@haus-erfttaue.de www.haus-erftaue.de

Inhalt Grußwort 3 Impressum/Inhalt 5 Betreuungsstelle der Kolpingstadt Kerpen 6 Betreuungsvereine im Rhein-Erft-Kreis 7 Was ist was? 8 Informationen zur: Vollmacht/Vorsorgevollmacht 11 Betreuungsverfügung 14 Patient*innenverfügung 16 Kommunalen Pflegeberatung der Kolpingstadt Kerpen 18 Bestattungsvorsorge und Testament 19 Formulare: Vollmacht 21 Vorsorgevollmacht 25 Betreuungsverfügung 29 Patient*innenverfügung 31 Bestattungsvorsorge 36 Notfallpass 37 Herausgegeben von: BVB-Verlagsgesellschaft mbH © BVB-Verlagsgesellschaft mbH, 2023 Alle Angaben nach bestem Wissen, jedoch ohne Gewähr oder Haftung für die Richtigkeit und Vollständigkeit. Irrtümer vorbehalten. Titel, Umschlaggestaltung, Fotos, Kartographien sowie Art und Anordnung des Inhalts sind urheberrechtlich geschützt. Nachdruck – auch auszugsweise – ist nicht gestattet. Alle Rechte vorbehalten. In unserem Verlag erscheinen unter anderem Informationsbroschüren aller Art, Wirtschafts- und Gesundheitsmagazine, Firmenbroschüren sowie Faltpläne und sonstige kartographische Erzeugnisse. Das verwendete Papier wird im ECF-Verfahren (Elementarchlor-frei) hergestellt. Friedrichstraße 4 | 48529 Nordhorn Tel. 05921 9730-0 | Fax 05921 9730-50 kundenservice@bvb-verlag.de www.bvb-verlag.de 5 Impressum/Inhalt

Bdeert rKeoulupni nggssstt ealdlet Ker pen Für Sie zuständig Francisca Will Telefon: 02237 58-236 francisca.will@stadt-kerpen.de Sprechzeiten: nach Terminvereinbarung Stefan Holter Telefon: 02237 58-685 stefan.holter@stadt-kerpen.de Sprechzeiten: nach Terminvereinbarung Aufgaben im Vor- und Umfeld von Betreuung • Unterstützung der Betreuer*innen auf ihren Wunsch hin • Sicherstellung eines ausreichenden Angebots zur Einführung und Fortbildung der Betreuer*innen • Förderung und Anregung der Tätigkeit einzelner Personen sowie gemeinnütziger und freier Organisationen zugunsten Betreuungsbedürftiger; Alternativen zur Betreuung • Förderung der Aufklärung und Beratung über Betreuungsverfügungen und Vollmachten • Veranstaltungen für Multiplikator*innen, Vereine, Selbsthilfegruppen usw. • Informationsgespräche mit Bürger*innen, Betreuungsgerichtsgerichtshilfe • Sachverhaltsaufklärungen zur Feststellung von Betreuungsbedürftigkeit • Stellungnahmen an das Betreuungsgericht zur Klärung der Notwendigkeit weiterer Maßnahmen, Benennung geeigneter Betreuer*innen, Beschwerderecht 6 Betreuungsstelle der Kolpingstadt Kerpen

Bi me t Rr ehueui nn-gEsrvf et -rKe ri ne ies Zu den Aufgaben der anerkannten Betreuungsvereine gehört es, Bürger*innen, die sich ehrenamtlich als Betreuer*in engagieren wollen, zu gewinnen und sie in ihrer Arbeit zu unterstützen. Das Angebot der Beratung und Unterstützung gilt selbstverständlich auch für ehrenamtliche Betreuer*innen, die für einen Familienangehörigen von den Amtsgerichten bestellt wurden. Betreuungsvereine haben planmäßig über Vorsorgevollmachten und Betreuungsverfügungen zu informieren. Im Einzelfall können sie bei der Errichtung einer Vor- sorgevollmacht oder Betreuungsverfügung beraten. Die Betreuungsvereine bieten Ihnen u. a. an: • Einführung in den Aufgabenbereich einer ehrenamtlichen Betreuung • Beratungsgespräche, in denen Sie mit Mitarbeiter*innen konkrete Fragen besprechen können, die bei Ihrer Betreuung entstehen • Vermittlung einer ehrenamtlichen Be- treuung, die Ihren Wünschen entspricht • Gesprächskreise, in denen Sie mit anderen Betreuer*innen über ihre Erfahrungen sprechen können • Fortbildungen zu verschiedenen Themen wie z. B. Vermögensverwaltung, Gesundheitssorge, Kranken- und Pflegeversicherung etc. Ehrenamtliche Betreuer und Betreuerinnen mit familiärer Beziehung zum Betreuten können eine Vereinbarung über eine Begleitung und Unterstützung mit einem Betreuungsverein abschließen. Besteht keine familiäre Beziehung soll bei Bestellung nach dem 1.1.2023 diese Vereinbarung abgeschlossen werden. Im Rhein-Erft-Kreis gibt es folgende Betreuungsvereine: Sozialdienst Katholischer Männer für den Rhein-Erft-Kreis e. V. Kerpener Straße 10 • 50374 Erftstadt-Gymnich Ansprechperson: Frank Nixdorf (Abteilungsleitung) Telefon: 02235 7995-51 nixdorf@skm-rek.de • www.skm-rek.de Sozialdienst kath. Frauen Rhein-Erft-Kreis e. V. An St. Severin 11–13 • 50226 Frechen Ansprechpersonen: • Sophie Nathusius (Abteilungsleitung) Telefon: 02234 603-98-30 nathusius@skf-erftkreis.de • Andrea Wüsten (Gewinnung und Begleitung Ehrenamt, Vorsorgevollmachten) Telefon: 02234 60398-32 wuesten@skf-erftkreis.de www.skf-erftkreis.de Betreuungsverein Lebenshilfe NRW e.V. Gildenweg 5 • 50354 Hürth Ansprechperson: Benedikt Merten (Geschäftsführung) Telefon: 02233 935109 merten.benedikt@btv-lebenshilfe-nrw.de www.btv-lebenshilfe-nrw.de Arbeiterwohlfahrt e. V. Regionalverband Rhein-Erft & Euskirchen Hauptstraße 72 • 50126 Bergheim Ansprechperson: Mukadder Celikel Telefon: 02271 5697404 betreuungsverein-bm@awo-bm-eu.net www.awo-bm-eu.de 7 Betreuungsvereine im Rhein-Erft-Kreis

Was möchte ich regeln für den Fall, dass ich selbst keine Entscheidungen mehr treffen kann? Alltagsangelegenheiten (Vermögensverwaltung, Wohnungs- und Behördenangelegenheiten etc.) Ich benötige eine Person, die für mich Entscheidungen trifft. Ist eine Vertrauensperson vorhanden? Mit einer Vollmacht ermächtige ich die Vertrauensperson, für mich in meinem Sinne zu handeln. Ab wann handelt die Person in meinem Namen? Vollmacht Vorsorgevollmacht Betreuungsverfügung Patient*innenverfügung Kann ich mir eine Person wünschen oder ausschließen? Das Betreuungsgericht bestellt und kontrolliert eine*n Betreuer*in, der*die für mich handelt. Ärztliche Behandlung (Sterbeprozess oder kritische Krankheit) Ja Ja Nein ab sofort Nach Vorlage eines ärztlichen Attests zu meiner Unfähigkeit, Entscheidungen selbst zu treffen Was ist was? 8

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Informationen: B eVtorresu V o u r o n g ll g e m v sv o a e c ll r h m f t ü a g c u h n t g PaBteiesnt at *t tinunnegns vvoerr sf üogr gueng

Durch eine Vollmacht können Sie eine gesetzliche Betreuung vermeiden. So ist ein*e vom Gericht eingesetzte*r Betreuer*in nach dem Willen des Gesetzgebers (§ 1896 BGB) nicht erforderlich, wenn und soweit ein*e Bevollmächtigte*r die Angelegenheiten regeln kann. Bei einer Vollmacht handelt es sich um die durch Rechtsgeschäft erteilte Vertretungsmacht. Diese wird in der Regel durch Erklärung gegenüber der zu bevollmächtigenden Person erteilt. Mit einer Vorsorgevollmacht legen Sie fest, wer an Ihrer Stelle Ihre Angelegenheiten regeln und alle notwendigen Entscheidungen treffen soll, falls Sie selbst dazu nicht mehr fähig sind (z. B. durch körperliche, geistige und/oder seelische Behinderung, Demenz, Koma). Die von Ihnen bevollmächtigte Person handelt somit an Ihrer Stelle. Sie als Vollmachtgeber*in können auch mehrere Personen bestimmen, die Sie vertreten sollen, z. B. Ihre Kinder, gute Freund*innen oder sonstige vertrauenswürdige Personen. Nachbarschaftliche Hilfe ist unabhängig von rechtlichen Vorgaben jederzeit möglich. Zwingend zu beachten ist dabei, dass dabei niemals Entscheidungen für eine andere Person getroffen werden dürfen. Können Menschen nicht mehr selbstständig entscheiden und es liegt keine Vollmacht/Vorsorgevollmacht vor, ist grundsätzlich der*die Ehegatt*in für einen befristeten Zeitraum von 6 Monaten berechtigt, diese Person in Angelegenheiten der Gesundheitsfürsorge zu vertreten, sofern die Eheleute nicht getrennt leben, die Ehegattenvertretung durch die zu vertretende Person nicht ausgeschlossen wurde und sofern nicht bereits durch das Gericht ein*e Betreuer*in auch für die Angelegenheiten der Gesundheitsfürsorge bestellt wurde. Für sonstige Angelegenheiten, beispielsweise für Angelegenheiten der Vermögenssorge, und spätestens nach 6 Monaten wird das Gericht zudem bei Fehlen einer Vollmacht/Vorsorgevollmacht ein*e Betreuer*in bestellen. Bei Zweifeln oder Unsicherheiten sollten Sie sich unbedingt rechtlich beraten lassen oder die Hilfe der Betreuungsbehörde bzw. eines Betreuungsvereins in Anspruch nehmen. Vollmacht/Vorsorgevollmacht Entscheidungen abgeben Zeitpunkt der Wirksamkeit • Die Vollmacht besitzt ab sofort Gültigkeit. • Die Vorsorgevollmacht wird erst wirksam durch ein ärztliches Attest. Es bestätigt, dass Sie infolge Ihrer Erkrankung und/oder Behinderung nicht in der Lage sind, Ihre eigenen Angelegenheiten zu regeln. Voraussetzung für die Erteilung Sie müssen zum Zeitpunkt der Erteilung von Vollmachten jeglicher Art volljährig und geschäftsfähig sein. Das bedeutet, dass Sie in der Lage sein müssen, selbstständig zu definieren, was Sie wollen. Auch wenn Sie die Vollmacht/Vorsorgevollmacht rückgängig machen wollen, müssen Sie voll geschäftsfähig sein. Eine erteilte Vollmacht ist auch dann noch gültig, wenn Sie später geschäftsunfähig werden sollten. Nicht immer ist es eindeutig, ob jemand voll geschäftsfähig ist (z. B. bei Erkrankungen wie Demenz oder Alzheimer). Deshalb sollten Sie sich Ihre volle Geschäftsfähigkeit von eine*r Ärzt*in oder Notar*in schriftlich bestätigen lassen. Was Sie beim Erstellen einer Vollmacht/ Vorsorgevollmacht beachten sollten Eine Vollmacht drückt den Willen des*der Vollmachtgeber*in aus und erfolgt freiwillig. Sie kann formlos, also auch mündlich erteilt werden. Die Erstellung unterliegt grundsätzlich keiner speziellen Form. Empfehlenswert ist allerdings aus Gründen der Klarheit und der Beweiskraft eine Vollmacht/Vorsorgevollmacht in schriftlicher Form unter Beachtung folgender Punkte: • Verfassen Sie das Dokument wie einen Vertrag: geben Sie Ort, Datum, Ihren Vor- und Nachnamen, Adresse und Geburtsdatum an. Am Ende unterzeichnen Sie. 11 Informationen zur Vollmacht/Vorsorgevollmacht

• Notieren Sie Angaben zum*zur Bevollmächtigten mit Vor- und Nachnamen, Adresse und Geburtsdatum. Auch der*die Bevollmächtigte sollte unterschreiben. So wird die Bereitschaft zur Übernahme demonstriert. • Sie können dem*der Bevollmächtigten das Recht einräumen, über fast alles oder nur über einen festgelegten Part zu entscheiden. Die Aufgaben oder Bereiche sollten Sie aber exakt benennen. • Wählen Sie eindeutige Formulierungen. • Um Zweifel an der Echtheit Ihrer Unterschrift auszuschließen, können Sie das Dokument bei der Betreuungsbehörde öffentlich beglaubigen oder notariell beurkunden lassen. Empfehlenswert ist diese Bestätigung, da vorgelegte Vollmachten in der Praxis häufig angezweifelt werden. Lassen Sie sich Inhalt und Unterschrift beglaubigen oder beurkunden, wird Ihre erteilte Vollmacht problemlos von Banken, Behörden und anderen Institutionen anerkannt. Diese Angelegenheiten können Sie mit einer Vollmacht/Vorsorgevollmacht regeln Bestimmung des Aufenthalts Der*die Bevollmächtigte darf im Notfall über eine Heimaufnahme entscheiden und den Vertrag mit dem Heim unterzeichnen. Wohnungsangelegenheiten Davon betroffen sind die Kündigung des Mietvertrags für Ihre Wohnung sowie die Auflösung des Haushalts. Gesundheitsfürsorge Sie umfasst die Auswahl von Ärzt*innen, Krankenhaus, Pflegediensten sowie die Entscheidung über die Durchführung ärztlicher Untersuchungen, Eingriffe, Medikation und Operationen. Die behandelnden Ärzt*innen sind dem Bevollmächtigten gegenüber von der Schweigepflicht befreit. Umgang mit Behörden, Renten- und sonstigen Leistungsträgern – Er umfasst die Vertretung gegenüber Versorgungs- und Sozialämtern, privaten oder öffentlich-rechtlichen Versicherungen, Rententrägern sowie Beihilfestellen etc. So kann der*die Bevollmächtigte ein*e Anwält*in für Sie bestellen, einen Ausweis beantragen oder Sie bei der Rentenversicherung vertreten. Vermögensverwaltung – Sie befugt den*die Bevollmächtigte*n zur Kontoführung, zur Zahlung von Rechnungen sowie neue Zahlungsverpflichtungen einzugehen. Kredite (auch Überziehungskredite) dürfen nicht aufgenommen werden. Ausgenommen sind bereits bestehende Kredite. Darüber hinaus ist eine Bankvollmacht bei Ihrer Hausbank erforderlich. Post- und Fernmeldeangelegenheiten Der*die Bevollmächtigte ist zum Entgegennehmen, Öffnen und Lesen Ihrer Post berechtigt. Das Lesen der E-Mails ist ebenfalls gestattet. Des Weiteren darf der*die Bevollmächtigte Dritte anweisen, die an Sie gerichtete Post entgegenzunehmen und an ihn auszuhändigen (z. B. bei Heimaufenthalt). Die Vollmacht umfasst auch das Abschließen oder Kündigen eines Telefon- oder Handy-Vertrags in Ihrem Namen. Umgangs- und Besuchsrecht Hier wird geregelt, wer Sie besuchen darf und wer nicht. Der*die Bevollmächtigte ist dabei an Ihre früheren Entscheidungen gebunden. Ausnahmen bestehen, wenn Sie erkennbar nicht mehr daran festhalten wollen und/oder Besucher*innen nachweislich zu Ihrem Unwohl beitragen. Bestattung Der*die Bevollmächtigte entscheidet über Form und Ort, ist aber an Ihre geäußerten Wünsche gebunden. Immobiliengeschäfte Sie beinhalten An- und Verkauf von Immobilien. Wichtig: hier ist eine notarielle Beurkundung der Vollmacht/Vorsorgevollmacht erforderlich. 12 Informationen zur Vollmacht/Vorsorgevollmacht

Genehmigung des Gerichts Extrem weitreichende Entscheidungen (z. B. Unterbringung in einer geschlossenen Institution, Zwangsbehandlung, Anwendung freiheitsbeschränkender Maßnahmen wie das Anlegen von Bett- oder Bauchgurten, Verabreichung sedierender Medikamente, Durchführung massiver ärztlicher Eingriffe wie Amputationen oder schweren Herzoperationen) darf Ihr*e Bevollmächtigte*r nur treffen, wenn die Vollmacht schriftlich erteilt wurde und wenn die Vollmacht diese Maßnahmen ausdrücklich umfasst. Widerruf der Vollmacht/Vorsorgevollmacht Jegliche Arten von Vollmachten sind durch die vollmachtgebende Person, sofern diese noch derartige Entscheidung treffen kann, jederzeit widerrufbar. Es ist ratsam, einen Widerruf schriftlich festzuhalten. Ihren Widerruf richten Sie direkt an die Person/en, die Sie bevollmächtigt haben. Geltungsdauer einer Vollmacht/Vorsorgevollmacht Mit dem Widerruf oder mit dem Tod der vollmachtgebenden Person erlischt eine Vollmacht/Vorsorgevollmacht grundsätzlich. Möchten Sie aber verfügen, dass Ihre Angelegenheiten auch über Ihren Tod hinaus geregelt werden sollen, sollten Sie das im Dokument ersichtlich machen und folgenden Zusatz aufnehmen: „Ich bevollmächtige die o. g. Person/en über meinen Tod hinaus“. Diese Angabe erleichtert nach dem Tod die Erledigung aller Angelegenheiten wesentlich. Haftung Handelt die vollmachtnehmende Person grob fahrlässig oder vorsätzlich, haftet sie für ihr Handeln. Hinweis Geben Sie in der Vollmacht/Vorsorgevollmacht an, ob Ihrerseits eine Patient*innenverfügung verfasst wurde und wo diese hinterlegt ist. Sämtliche Vollmachten für Geschäfte, die einer notariellen Form bedürfen (z. B. Übertragung von Grundstücken), sind nur wirksam, wenn sie notariell aufgesetzt werden. Es ist sinnvoll, bei Ihrer Bank anzufragen, ob oder in welcher Form zusätzlich eine Bankvollmacht ausgestellt werden soll. Hierauf kann in der Vollmacht/Vorsorgevollmacht verwiesen werden. Vorsorgevollmacht Formular auf Seite 25 So unterscheiden sich die verschiedenen Vollmachten Vollmacht Sie bevollmächtigen eine oder mehrere Personen Ihrer Wahl, über von Ihnen festgelegte Angelegenheiten zu entscheiden (wirksam ab Datum der Unterzeichnung). Vorsorgevollmacht Sie bevollmächtigen eine oder mehrere Personen Ihrer Wahl, nur über von Ihnen festgelegte Angelegenheiten zu entscheiden (erst wirksam nach Eintritt der Notsituation, bestätigt durch ein ärztliches Attest). Generalvollmacht Sie bevollmächtigen eine oder mehrere Personen Ihrer Wahl, ohne Einschränkungen über alle Ihre Angelegenheiten zu entscheiden (wirksam ab Datum der Unterzeichnung). – Da diese Art der Vollmacht die Regelung ALLER Angelegenheiten umfasst, wird in der vorliegenden Broschüre nicht weiter darauf eingegangen. Jede der genannten Vollmachten erübrigt die Bestellung einer betreuenden Person durch das Gericht. Auch ein sonst womöglich von Gesetzes wegen vertretungsberechtigter Ehegatte wäre dann, wenn sich die Vollmacht auch auf die Gesundheitsvorsorge bezieht, von der Vertretung ausgeschlossen, sofern ihm nicht Vollmacht erteilt wurde. Vollmacht Formular auf Seite 21 13 Informationen zur Vollmacht/Vorsorgevollmacht

Liegt keine Vollmacht/Vorsorgevollmacht vor, greift für den Bereich der Gesundheitsfürsorge im Notfall das befristete Ehegattenvertretungsrecht. Für andere Lebensbereiche und für die Zeit nach Ablauf der 6 Monate, in denen der Ehegatte zur Vertretung berechtigt ist, wird das Gericht ein*e Betreuer*in bestellen. Mit einer Betreuungsverfügung können Sie Einfluss auf die gerichtlich anzuordnende Betreuung nehmen. In diesem Dokument schlagen Sie dem Gericht eine von Ihnen bestimmte Person als Betreuer*in vor. Diese unterliegt in ihren Handlungen erheblichen Einschränkungen, da sie durch den Hoheitsakt der gerichtlichen Bestellung zum*zur Vertreter*in einer anderen Person berufen worden ist. Das trifft auch zu, wenn es sich um eine*n Angehörige*n handelt. Er*sie wird durch das Betreuungsgericht überwacht und benötigt für bestimmte Rechtsgeschäfte eine gerichtliche Genehmigung. Sie können auch bestimmen, wer auf keinen Fall Ihr*e Betreuer*in werden soll. Eine Betreuungsverfügung ist dann sinnvoll, wenn keine Vollmacht/Vorsorgevollmacht vorliegt. Das Dokument sollte rechtzeitig und im Vollbesitz der geistigen Kräfte aufgesetzt werden, es wird aber erst wirksam bei Eintreten der Geschäftsunfähigkeit. Unterschreiben Sie die Verfügung vor Zeug*innen und versehen Sie sie mit der Angabe von Ort und Datum. Um klar auszudrücken, dass Ihr Wunsch noch Geltung hat, können Sie die Betreuungsverfügung alle zwei Jahre erneut unterzeichnen. Was wird geregelt? Bestimmen Sie, wie Sie betreut werden möchten, wo und wie Sie wohnen wollen, welche medizinischen Eingriffe Sie wünschen oder ablehnen. Betreuungsverfügung Betreuung nach Ihren Wünschen Aufgaben von Betreuer*innen Ihr*e Betreuer*in ist Ihre gesetzliche Vertretung, die zudem die Aufgabe übernimmt, Ihre persönlichen, also auch finanziellen und gesundheitlichen Angelegenheiten und Belange zu regeln. Er*sie soll Sie im Alltag unterstützen, ohne Ihnen ein Vormund zu sein. Der*die Betreuer*in unterliegt der Kontrolle des Gerichts, dem er*sie einmal pro Jahr über die Arbeit sowie über die Entwicklung des Schützlings Auskunft erteilen muss. Inkrafttreten der Betreuungsverfügung Die Verfügung wird erst wirksam, wenn das Gericht darüber entschieden hat. Teilen Sie einer vertrauenswürdigen Person mit, wo sich das Dokument befindet. Nur wenn das Gericht über Ihre Betreuungsverfügung informiert ist, kann es entsprechende Entscheidungen fällen. Deshalb muss die Betreuungsverfügung beim Eintreten der Geschäftsunfähigkeit dem Amtsgericht vorgelegt werden. Es wird Ihrem Vorschlag folgen, wenn keine triftigen Gründe dagegen sprechen. Regelmäßiges Überprüfen Sie können jederzeit eine andere Person als Betreuer*in einsetzen lassen und die Verfügung entsprechend ändern. Häufig besteht Änderungsbedarf, wenn sich Eheleute gegenseitig als Betreuer*in benennen, dann aber aufgrund eigener Krankheit den*die Partner*in nicht unterstützen können. Betreuungsverfügung Formular auf Seite 29 14 Informationen zur Betreuungsverfügung

KOSTENÜBERNAHME DURCH PFLEGEKASSE MÖGLICH WWW.HOMEINSTEAD.DE Jeder Betrieb von Home Instead ist unabhängig sowie selbstständig und wird eigenverantwortlich betrieben. © 2021 Home Instead GmbH & Co. KG DAS ALBUM SAGT IHR MEHR ALS JEDES „WEISST DU NOCH“. „Mit diesem Bilderalbum bringen wir Ordnung in Elsas Lebensgeschichte. Und füllen die Lücken – jeden Tag aufs Neue.“ Ruth V., Persönliche Betreuungskraft bei Home Instead SCHÖN, SIE KENNEN ZU LERNEN und persönlich zu erfahren, wie wir auch Sie als Angehörige individuell entlasten können. Schreiben Sie uns oder rufen Sie uns an: %HWUHXXQJV XQG 3ȵHJHGLHQVW 7UHSHOV *PE+ Wir sind im Rhein-Erft-Kreis für Sie da! EHUJKHLP#KRPHLQVWHDG GH 7HOHIRQ EINFACH PERSÖNLICHER: BETREUUNG ZUHAUSE | BEGTREUUNG AUSSER HAUS | GRUNDPFLEGE | DEMENZBETREUUNG Zuhause umsorgt Ambulante Pflege 15

In einer Patient*innenverfügung wird schriftlich festgelegt, wie Mediziner*innen in Situationen handeln sollen, in denen der*die Patient*in seinen*ihren Willen nicht mehr selbst äußern kann (z. B. Endstadium einer unheilbaren Krankheit, Gehirnschädigungen durch Unfall oder Schlaganfall oder bei fortschreitender Demenzerkrankung). Der Wille des*der Patient*in ist für das medizinische Fachpersonal maßgeblich. Dieser muss unter Berücksichtigung der Patient*innenverfügung umgesetzt werden. Ihre konkreten Vorstellungen, welche medizinischen Maßnahmen Sie in einer Notsituation wünschen und welche Sie strikt ablehnen, können Sie bereits vor Eintreten einer Notsituation in der Patient*innenverfügung festhalten. Das für das medizinische Fachpersonal verbindliche Dokument nimmt zudem Ihren Angehörigen die Last der Entscheidung ab. Wichtig für die Erstellung einer Patient*innenverfügung Aufgrund der Beweiskraft sollten Sie Ihre Verfügung schriftlich verfassen und eigenhändig unterzeichnen. Um keinen Zweifel an Ihren Entscheidungen aufkommen zu lassen, ist es ratsam, auch Ihre Einstellung zum Leben und Ihre persönlichen Wertvorstellungen kurz zu beschreiben. Konkretisieren Sie den Inhalt und vermeiden Sie allgemeine Aussagen wie „Ich möchte nicht von Apparaten abhängig sein“ oder „Wenn ein würdevolles Leben nicht mehr realisierbar erscheint“. Patient*innenverfügung Anweisungen für medizinische Behandlungen Verfassen Sie individuell, unter welchen Bedingungen und in welchen Situationen eine Behandlung begonnen, fortgeführt oder beendet werden soll. Beschreiben Sie exakt die Behandlungssituationen, in denen die Verfügung gelten soll. Bezeichnen Sie genau die ärztlichen Maßnahmen, die Sie möchten oder nicht wollen. Diese Themen sollte Ihre Patient*innenverfügung aufgreifen Lebenserhaltende Maßnahmen Sie bestimmen, ob alles medizinisch Mögliche und Sinnvolle getan werden soll, oder ob Sie darauf verzichten. Machen Sie die Aussage von der konkreten Behandlungssituation abhängig, z. B. bei einem Unfall lebenserhaltende Maßnahmen vornehmen, im Endstadium einer Krebserkrankung unterlassen. Schmerz- und Symptombehandlung Legen Sie fest, ob Sie Morphium oder andere Medikamente wünschen, auch wenn dadurch Ihr Bewusstsein getrübt werden könnte oder die Mittel Ihr Leben verkürzen. Auch hier sollten Sie situationsabhängig entscheiden. Künstliche Ernährung und Beatmung Verfügen Sie darüber, ob und ggf. wann Sie künstlich ernährt oder beatmet werden wollen. 16 Informationen zur Patient*innenverfügung

Unterschied zwischen Betreuungsverfügung und Patient*innenverfügung Betreuungsverfügung: Sie schlagen dem Betreuungsgericht eine bestimmte Person vor, die Ihre rechtliche Betreuung übernehmen soll für den Fall, wenn entweder Sie selbst oder das Gericht der Meinung sind/ ist, dass Fürsorge und Pflege für Sie notwendig geworden sind. Diese Verfügung dient somit dem zuständigen Gericht als Grundlage für den Beschluss über die Bestellung der Betreuung. Patient*innenverfügung: Mittels dieses Dokuments erklären Sie dem*der Ärzt*in, welche ärztlichen Behandlungen und Eingriffe Sie in einer bestimmten Unfall- oder Krankheitssituation für sich wünschen bzw. ablehnen. Dieser zweifelsfrei zum Ausdruck gebrachte Wille ist sowohl für Mediziner*innen als auch für Bevollmächtigte, Betreuer*innen, Familienmitglieder und sonstige Angehörige bindend. Wiederbelebung/Dialyse Legen Sie Ihren Willen eindeutig dar. Antibiotika oder Blutübertragungen Definieren Sie, ob Sie Antibiotika oder Blutübertragungen bekommen wollen oder ablehnen. Hinweis Ihr*e Ärzt*in wird Ihnen die diversen medizinischen Aspekte sicher gern in einem Gespräch erläutern. Eine Beratung durch die Betreuungsbehörde kann hier nicht erfolgen. Die Beratung hierzu erfolgt über Ihre*n Hausärzt*in und die Betreuungsvereine. Des Weiteren können Sie entscheiden, ob Sie zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden wollen oder, je nach Möglichkeit, zu Hause oder in einem Hospiz sterben möchten. Ihre Patient*innenverfügung enthält Anweisungen, welche Entscheidungen zu treffen sind. Für deren Umsetzung ist Ihr*e Vertreter*in verantwortlich. Haben Sie niemanden bevollmächtigt, ist im Zweifel Ihr Ehegatte berechtigt, derartige Entscheidungen zu treffen, oder es muss ein*e Betreuer*in bestellt werden. Deshalb sollten Sie Ihre Patient*innenverfügung mit dem Hinweis versehen, ob Sie auch eine Vollmacht/ Vorsorgevollmacht oder eine Betreuungsverfügung getroffen haben. Somit gilt der*die Bevollmächtigte als Ansprechpartner*in für die behandelnden Ärzt*innen und stellt sicher, dass Ihrem Willen gemäß der Verfügung entsprochen wird. Patientenverfügung Formular auf Seite 31 17 Informationen zur Patient*innenverfügung

ϐ der Kolpingstadt Kerpen Pflegeberaterin der Kolpingstadt Kerpen Renate Jung • Telefon: 02237 58435 renate.jung@stadt-kerpen.de Die Kommunale Pflegeberatung bietet Unterstützung für ältere Menschen, Pflegebedürftige und deren Angehörige in allen Fragen rund um das Thema Pflege und Versorgung im Alter an. Ausgangspunkt der Beratung ist die tatsächliche Lebens- und Versorgungssituation. Im Rahmen der Beratung steht Unterstützung und begleitende Hilfe zur Selbsthilfe zur Verfügung. Die Beratung erfolgt trägerunabhängig, vertraulich, kompetent und kostenlos und kann bei Bedarf auch zuhause stattfinden. Rechtsgrundlage ist § 4 Landespflegegesetz NRW. Die Beratung wird durch eine vom Rhein-Erft-Kreis vorgehaltene Pflegedatenbank technisch unterstützt. Die Beratung richtet sich an: • Pflegebedürftige Personen, • von Pflegebedürftigkeit bedrohte Personen und deren Angehörige, • Organisationen und Einrichtungen, • und Alle, die sich vorsorglich über Möglichkeiten im Umfeld der Pflege informieren möchten. Sie erhalten Beratung zu folgenden Themen: • Leistungen der Pflegeversicherung • Betreuung und Pflege zu Hause durch ambulante Dienste und teilstationäre Pflege (Kurzzeitpflege und Tagespflege) • Informationen über das in der Kolpingstadt Kerpen vorhandene Hilfs- und Pflegeangebot • Pflegehilfsmittel • Angebote der vollstationären Pflege • Unterstützungsangebote im Alltag (Hausnotrufsysteme, Essen auf Rädern, hauswirtschaftliche Unterstützung, usw.) • Unterstützung für pflegende Angehörige • Präventive Angebote, wie Patient*innenverfügung, Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht • Beratungsstellen und weitere Unterstützungsdienste • Selbsthilfegruppen • und vieles mehr 18 Kommunale Pflegeberatung der Kolpingstadt Kerpen

Bu ne sdt Ta tetsut na mg sevnotr s o r g e Bestattungsverfügung Die Bestattungsverfügung ist eine sinnvolle Maßnahme, eigene Wünsche bezüglich der Bestattung festzuhalten. Damit sind Ihre Angehörigen im Falle Ihres Todes entlastet, selbst über die Bestattung zu entscheiden. Diese Verfügung sollten Sie entweder handschriftlich verfassen oder als Vordruck ausfüllen. In beiden Fällen ist es wichtig, das Dokument selbst mit Datum sowie mit Vor- und Nachnamen zu unterschreiben. Wir empfehlen, die Bestattungsverfügung so ausführlich zu gestalten, wie Sie es wünschen. Nur so können Ihre Vorstellungen auch umgesetzt werden. Mit Ihrer Bestattungsverfügung können Sie folgendes festlegen: • Zuständigkeit – Totenfürsorgerecht • Bestattungsvorsorge • Bestattung • Beisetzung • Benachrichtigungen • Trauerfeier • Grabmal • Grabpflege Wenn das Dokument verfasst und unterschrieben ist, sollte es an einem sicheren Ort hinterlegt werden. Es sollte ein Ort gewählt werden, an dem die Bestattungsverfügung im Todesfall schnell gefunden werden kann. Zudem sollten Sie Ihre Angehörigen über die Existenz der Bestattungsverfügung informieren. Wir empfehlen, eine Mappe anzulegen, in der alle wichtigen Dokumente hinterlegt sind. Testament Sie haben ein Testament erstellt? Wussten Sie, dass Sie dies beim Amtsgericht als Nachlassgericht hinterlegen können? Dort wird dafür gesorgt, dass Ihr letzter Wille im Zentralen Testamentsregister (ZTR) hinterlegt wird. Außerdem wird das Geburtsstandesamt hiervon benachrichtigt. Damit ist gewährleistet, dass im Todesfall das Testament eröffnet wird. Bestattungsvorsorge Formular auf Seite 36 19 Informationen zur Bestattungsvorsorge

Formulare: B eVtorresu V o u r o n g ll g e m v sv o a e c ll r h m f t ü a g c u h n t g PaBteiesnt at *t tinunnegns vvoerr sf üogr gueng

Vollmacht Ich bevollmächtige widerruflich Ich bevollmächtige widerruflich und über meinen Tod hinaus die genannte/n Person/en, ab sofort meine Interessen wahrzunehmen und mich gegenüber Dritten zu vertreten. Die Vertretungsregelung lautet wie folgt: Der*die unter 1. genannte Bevollmächtigte ist Hauptbevollmächtigte*r, die anderen sind Vertreter*innen in der oben genannten Reihenfolge. Jede*r Bevollmächtigte ist gleichberechtigt und alleine entscheidungsbefugt. Alle Entscheidungen müssen von den Bevollmächtigten gemeinsam getroffen werden. Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name Name Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name Name 1 2 3 4 Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name Geboren am 21 Formular Vollmacht 1/3

Bestimmung des Aufenthalts Gesundheitsfürsorge wie Wahl des*der Ärzt*in/Krankenhauses/Pflegedienstes. Entscheidung über Untersuchungen und Eingriffe sowie Durchsetzung meiner Patient*innenverfügung (soweit vorhanden). Ärzt*innen sind gegenüber der*dem/den Bevollmächtigten von der Schweigepflicht befreit. Entscheidungen über freiheitsbeschränkende Maßnahmen Entscheidung über eine geschlossene Unterbringung Zwangsbehandlung Umgang mit Behörden, Renten- und sonstigen Leistungsträgern Regelung vermögensrechtlicher Angelegenheiten wie z. B. uneingeschränktes Verfügen (auch online) über mein Guthaben auf Konten, Sparbüchern, Safeinhalten und Depots sowie Inanspruchnahme einer umfassenden Kontovollmacht (auch gültig im Rahmen mir bereits vom Kreditinstitut gewährter Kredite, z. B. Überziehungskredit). Der*die Bevollmächtigte darf keine neuen Kredite aufnehmen und keine bestehenden Vollmachten widerrufen. Er*sie ist berechtigt, bestehende Konten aufzulösen und neue Konten und Depots jeglicher Art zu eröffnen. Post- und Fernmeldeangelegenheiten wie Entgegennahme, Öffnen und Lesen meiner Post. Lesen von E-Mails. Abschließen und Kündigen von Telefonverträgen. Entscheidungen über das Umgangs- und Besuchsrecht Die Art und Weise meiner Bestattung Die Vollmacht erstreckt sich auf folgende Aufgabenbereiche: Der Bevollmächtigte ist berechtigt, Untervollmachten zu erteilen. Eine Bankvollmacht liegt vor. Name der Bank, Sitz Ich habe den Inhalt dieser Vollmacht verstanden. Die vorliegende Vollmacht erteile ich in völliger Freiheit und nach Absprache mit dem/den von mir Bevollmächtigten. Ort, Datum Unterschrift der vollmachtgebenden Person Ort, Datum Unterschrift des*der Bevollmächtigten 1 Ort, Datum Unterschrift des*der Bevollmächtigten 2 Ort, Datum Unterschrift des*der Bevollmächtigten 3 Ort, Datum Unterschrift des*der Bevollmächtigten 4 22 Formular Vollmacht 2/3

ist vor mir als Urkundsperson vollzogen/anerkannt worden. Die Echtheit wird hiermit öffentlich beglaubigt. Im Falle einer Beglaubigung durch die zuständige Behörde: Die Unterschrift/das Handzeichen der vollmachtgebenden Person Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name Geboren am Behörde, Stempel Vordruck wird ohne Garantie für dessen Rechtswirksamkeit zur Verfügung gestellt. Dies betreffende Rechtsfragen sind mit einem Rechtsanwalt zu klären. Ort, Datum Unterschrift Behörde, Stempel persönlich bekannt/ausgewiesen durch Nr. Dokument 23 Formular Vollmacht 3/3

6781'(1 3)/(*( 127)$// %(75(881* 6781'(1:(,6( %(75(881* ZZZ VHQLRUHQODHFKHOQ GH VHQLRUHQODHFKHOQ#JPDLO FRP Qualität hat für uns oberste Priorität. Der Heimbeatmungsservice Brambring Jaschke bietet seinen .OLHQW LQQHQ HLQH KRFKZHUWLJH 3öHJH LP ZRKQOLFKHQ Umfeld. Wohngemeinschaft oder im eigenen Zuhause - Sie entscheiden! Unser Team aus examinierten Fachkräften ist auf die außenklinische Intensiv- und %HDWPXQJVSöHJH YRQ .LQGHUQ XQG (UZDFKVHQHQ spezialisiert. erste ring ZHUWLJ Umfeld. Wohngemeinschaft se - Sie entscheiden! Unse Fachkräften ist auf die a +RFKZHUWLJH ,QWHQVLYSöHJH LQ Kerpen & Region scannen & bewerben Pflege und Betreuung Seniorenreisen Seniorenreisen mit dem DRK Rhein-Erft beginnt schon an der Haustür, denn unser Team holt Sie und Ihr Gepäck von zu Hause ab. Nähere Informationen und unseren Reisekatalog erhalten Sie unter: 02271 606116. Des Weiteren bietet das DRK Rhein-Erft den Hausnotruf an, um sicherer zu Hause f zu leben sowie den DRK Menü-Service, leckere Menüs ins Haus gebracht. Informationen erhalten Sie unter: 02271 606118. 24

Vorsorgevollmacht Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name (Vollmachtgeber*in) Geboren am Ich Telefon, Telefax E-Mail Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name (bevollmächtigte Person) Geboren am Telefon, Telefax E-Mail erteile hiermit Vollmacht an Diese Vertrauensperson wird hiermit bevollmächtigt, mich in allen Angelegenheiten zu vertreten, die ich im Folgenden angekreuzt oder angegeben habe. Durch diese Vollmachtserteilung soll eine vom Gericht angeordnete Betreuung vermieden werden. Die Vollmacht bleibt daher in Kraft, wenn ich nach ihrer Errichtung geschäftsunfähig geworden sein sollte. Die Vollmacht ist nur wirksam, solange die bevollmächtigte Person die Vollmachtsurkunde besitzt und bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts die Urkunde im Original vorlegen kann. 25 Formular Vorsorgevollmacht 1/3 Formular Vollmacht – Ministerium der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen Stand: April 2021

Gesundheitssorge/Pflegebedürftigkeit • Sie darf in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge entscheiden, ebenso über alle Einzelheiten einer ambulanten oder (teil-)stationären Pflege. Dies umfasst auch die datenschutzrechtliche Einwilligung. Sie ist befugt, meinen in einer Patient*innen- verfügung festgelegten Willen durchzusetzen. ja nein • Sie darf insbesondere in eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff einwilligen, diese ablehnen oder die Einwilligung in diese Maßnahmen widerrufen, auch wenn mit der Vornahme, dem Unterlassen oder dem Abbruch dieser Maßnahmen die Gefahr besteht, dass ich sterbe oder einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide (§ 1904 Abs. 1 und 2 BGB). Die Vollmacht umfasst somit auch die Entscheidung über das Unterlassen oder Beenden lebensverlängernder Maßnahmen. ja nein • Sie darf Krankenunterlagen einsehen und deren Herausgabe an Dritte bewilligen. Ich entbinde alle mich behandelnden Ärzt*innen und nichtärztliches Personal gegenüber meiner bevollmächtigten Vertrauensperson von der Schweigepflicht. Diese darf ihrerseits alle mich behandelnden Ärzt*innen und nichtärztliches Personal von der Schweigepflicht gegenüber Dritten entbinden. ja nein • Solange es zu meinem Wohl erforderlich ist, darf sie über meine freiheitsentziehende Unterbringung (§ 1906 Abs. 1 BGB), über freiheitsentziehende Maßnahmen (z. B. Bettgitter, Medikamente u. ä.) in einem Heim oder in einer sonstigen Einrichtung (§ 1906 Abs. 4 BGB), über ärztliche Zwangsmaßnahmen (§ 1906a Abs. 1 BGB) und über meine Verbringung zu einem stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus, wenn eine ärztliche Zwangsmaßnahme in Betracht kommt (§ 1906a Abs. 4 BGB) entscheiden. ja nein Hinweis: Die von der bevollmächtigten Person beabsichtigten Zwangsmaßnahmen bedürfen der Genehmigung durch das zuständige Betreuungsgericht. Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten • Sie darf meinen Aufenthalt bestimmen. ja nein • Sie darf Rechte und Pflichten aus dem Mietvertrag über meine Wohnung einschließlich einer Kündigung wahrnehmen sowie meinen Haushalt auflösen. ja nein • Sie darf einen neuen Wohnungsmietvertrag abschließen und kündigen. ja nein • Sie darf einen Vertrag nach dem Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (Vertrag über die Überlassung von Wohnraum mit Pflege- oder Betreuungsleistungen; ehemals: Heimvertrag) abschließen und kündigen. ja nein Behörden • Sie darf mich bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern vertreten. Dies umfasst auch die datenschutzrechtliche Einwilligung. ja nein Vermögenssorge • Sie darf mein Vermögen verwalten und hierbei alle Rechtshandlungen und Rechtsgeschäfte im In- und Ausland vornehmen, Erklärungen aller Art abgeben und entgegennehmen, sowie Anträge stellen, abändern, zurücknehmen, ja nein 26 Formular Vorsorgevollmacht 2/4 Formular Vollmacht – Ministerium der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen Stand: April 2021

namentlich • über Vermögensgegenstände jeder Art verfügen, ja nein • Zahlungen und Wertgegenstände annehmen, ja nein • Verbindlichkeiten eingehen, ja nein • Willenserklärungen bezüglich meiner Konten, Depots und Safes abgeben. Sie darf mich im Geschäftsverkehr mit Kreditinstituten vertreten (bitte beachten Sie hierzu auch den nachfolgenden Hinweis). ja nein Hinweis: Für die Vermögenssorge in Bankangelegenheiten sollten Sie auf die von Ihrer Bank/Sparkasse angebotene Konto-/Depotvollmacht zurückgreifen. Diese Vollmacht berechtigt der bevoll- mächtigten Person zur Vornahme aller Geschäfte, die mit der Konto- und Depotführung in unmittelbarem Zusammenhang stehen. Es werden ihr keine Befugnisse eingeräumt, die für den normalen Geschäftsverkehr unnötig sind, wie z. B. der Abschluss von Finanztermin geschäften. Die Konto-Depotvollmacht sollten Sie grundsätzlich in Ihrer Bank oder Sparkasse unterzeichnen; etwaige spätere Zweifel an der Wirksamkeit der Vollmachtserteilung können hierdurch ausgeräumt werden. Können Sie Ihre Bank/Sparkasse nicht aufsuchen, wird sich im Gespräch mit Ihrer Bank/ Sparkasse sicher eine Lösung finden. • Schenkungen in dem Rahmen vornehmen, der einer betreuenden Person rechtlich gestattet ist. ja nein Folgende Geschäfte soll sie nicht wahrnehmen können Befreiung von den Beschränkungen des § 181 BGB Sie darf in meinem Namen mit sich selbst oder als Vertreter/-in einer dritten Person Rechtsgeschäfte vornehmen, auch wenn diese nicht lediglich rechtlich vorteilhaft sind. Mir ist bekannt, dass • die bevollmächtigte Person bei solchen Rechtsgeschäften sowohl für mich als auch gleichzeitig für sich selbst oder eine dritte Person handelt. Beispiel: Sie veräußert meinen PKW an sich selbst oder eine dritte Person, für die sie ebenfalls als Vertreter/-in auftritt; • grundsätzlich ein gesetzliches Verbot für solche „Insichgeschäfte“ gilt und ich die bevollmächtigte Person hiermit ausdrücklich von diesem Verbot befreie; • die Gestattung dieser „Insichgeschäfte“ missbrauchsanfällig sein kann und unter Umständen ein*e Betreuer*in zur Kontrolle der Tätigkeit des*der Bevollmächtigten eingesetzt werden kann. ja nein Formular Vorsorgevollmacht 3/4 27 Formular Vollmacht – Ministerium der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen Stand: April 2021

Post und Fernmeldeverkehr Sie darf die für mich bestimmte Post entgegennehmen und öffnen sowie über den Fern- meldeverkehr entscheiden. Sie darf alle hiermit zusammenhängenden Willenserklärungen (z. B. Vertragsabschlüsse, Kündigungen) abgeben. ja nein Vertretung vor Gericht Sie darf mich gegenüber Gerichten vertreten sowie Prozesshandlungen aller Art vornehmen. ja nein Untervollmacht Sie darf Untervollmacht erteilen. ja nein Betreuungsverfügung Falls trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Vertretung („rechtliche Betreuung”) erforderlich sein sollte, bitte ich, die oben bezeichnete Vertrauensperson als Betreuer*in zu bestellen. ja nein Geltung über den Tod hinaus Die Vollmacht gilt über den Tod hinaus. ja nein weitere Regelungen Ort, Datum Unterschrift der vollmachtgebenden Person Ort, Datum Unterschrift des*der Bevollmächtigten Beglaubigungsvermerk z. B. durch die örtliche Betreuungsbehörde 28 Formular Vorsorgevollmacht 4/4 Formular Vollmacht – Ministerium der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen Stand: April 2021

Sollte eine gesetzliche Betreuung über das zuständige Amtsgericht erforderlich sein, verfüge ich, dass die folgend genannte/n Person/en als gerichtlich bestellte/r Betreuer*innen eingesetzt werden. Während der Zeit der gesetzlichen Betreuung soll/en der/die Betreuer*innen darauf achten, dass meine nachfolgend aufgeführten Wünsche respektiert und beachtet werden: Betreuungsverfügung Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 1 Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 2 29 Formular Betreuungsverfügung 1/2

Die folgend genannte/n Person/en soll/en nicht zu meiner Betreuung bestellt werden: Vordruck wird ohne Garantie für dessen Rechtswirksamkeit zur Verfügung gestellt. Dies betreffende Rechtsfragen sind mit einem Rechtsanwalt zu klären. Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 1 Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 2 Ort, Datum Unterschrift des*der Verfasser*in Ort, Datum Unterschrift des*der vorgesehenen Betreuer*in 1 Ort, Datum Unterschrift des*der vorgesehenen Betreuer*in 2 30 Formular Betreuungsverfügung 2/2

Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name Geboren am Patient*innenverfügung Ich möchte in Würde und selbstbestimmt sterben. 1. Die folgend beschriebene Situation sehe ich als unerträglich an: 31 Formular Patient*innenverfügung 1/5

2. Sollte ich in einen Zustand geraten, durch den meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit unwiderruflich verloren gegangen ist und ich mich weder durch Mimik oder Gestik mitteilen kann, erkläre ich hiermit verbindlich meine Wünsche bezüglich der medizinischen Versorgung und Behandlung meiner Person in den genannten Situationen. Über die Bedeutung meiner Patient*innenverfügung bin ich mir bewusst. 3. In sämtlichen unter Punkt 2. aufgeführten Situationen wünsche ich ausdrücklich eine Behandlung bzw. lehne sie ab: Ich befinde mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess. Ich befinde mich unabwendbar im Endstadium einer unheilbaren tödlich verlaufenden Krankheit, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, ist erloschen (direkte Gehirnschädigung z. B. durch Unfall, Schlaganfall, Entzündung und für indirekte Hirnschädigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen). Es ist mir klar, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht auszuschließen ist. Ich bin aufgrund eines sehr weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. durch Demenz- erkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen. Ich schließe vergleichbare, hier nicht ausdrücklich erwähnte Krankheitszustände ein. Lebenserhaltende Maßnahmen · Durchführen aller medizinisch möglichen und sinnvollen Maßnahmen zum Erhalt meines Lebens ja nein · Stillen von Hunger und Durst auf natürliche Weise ja nein · Fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten ja nein · Fachgerechte Körperpflege ja nein Schmerz- und Symptombehandlung · Durchführen fachgerechter Schmerz- und Symptombehandlung ja nein · Durchführen fachgerechter Schmerz- und Symptombehandlung, aber ohne bewusstseinsdämpfende Wirkung ja nein · Durchführen fachgerechter Schmerz- und Symptombehandlung, aber bei Versagen aller sonstigen dazu angewandten Möglichkeiten auch Mittel mit bewusstseinsdämpfender Wirkung ja nein Künstliche Ernährung/Flüssigkeitszufuhr · Beginnen oder Fortführen von künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr (z. B. Magensonde durch Mund, Nase, Bauchdecke, venöse Zugänge) ja nein · Beginnen oder Fortführen von künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr (z. B. Magensonde durch Mund, Nase, Bauchdecke, venöse Zugänge) nur im Fall palliativmedizinischer Indikation zur Linderung von Beschwerden ja nein Künstliche Beatmung · Vornehmen künstlicher Beatmung zur Lebensverlängerung ja nein · Einstellen künstlicher Beatmung zur Lebensverlängerung nur unter der Voraussetzung der Gabe von Medikamenten zur Linderung der Luftnot ja nein 32 Formular Patient*innenverfügung 2/5

4. Das wünsche ich mir für meine letzte Lebensphase Ich möchte im Krankenhaus sterben ja nein Ich möchte in vertrauter Umgebung bzw. zu Hause sterben ja nein Ich möchte in einem Hospiz sterben (wenn möglich) ja nein Ich möchte Beistand ja nein Wenn ja, durch folgend genannte Personen: Wiederbelebung · Durchführen von Versuchen zur Wiederbelebung ja nein · Verständigen eines*einer Notärzt*in ja nein · Informieren des*der Notärzt*in über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen ja nein · Zusätzlich zu den unter Punkt 2. genannten Situationen Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen bei Kreislaufstillstand oder Atemversagen ja nein · Durchführen von Wiederbelebungsmaßnahmen im Rahmen ärztlicher Eingriffe (z. B. Operationen) ja nein Dialyse · Durchführen einer künstlichen Blutwäsche (Dialyse) ja nein · Einstellen einer bereits eingeleiteten Dialyse ja nein Antibiotika · Gaben von Antibiotika erwünscht ja nein · Gaben von Antibiotika nur im Fall palliativmedizinischer Indikation zur Linderung von Beschwerden ja nein Blut/Blutbestandteile · Gaben von Blut oder Blutbestandteilen erwünscht ja nein · Gaben von Blut oder Blutbestandteilen nur im Fall palliativmedizinischer Indikation zur Linderung von Beschwerden ja nein Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 1 Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 2 33 Formular Patient*innenverfügung 3/5

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