Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name Geboren am Telefon, Telefax, Handynummer E-Mail Patient*innenverfügung Ich möchte in Würde und selbstbestimmt sterben. 1. Die folgend beschriebene Situation sehe ich als unerträglich an: 23 Formular Patient*innenverfügung 1/5
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