Der vertretende Ehegatte/die vertretende Ehegattin hat dem behandelnden Arzt/der behandelnden Ärztin Folgendes versichert: Ich bin mit dem Patienten/der Patientin verheiratet und lebe von ihm/ihr nicht getrennt. Mir ist nicht bekannt, dass mein Ehemann/meine Ehefrau eine Vertretung durch mich in Angelegenheiten der Gesundheitssorge ablehnt, mein Ehemann/meine Ehefrau jemanden (d. h. mich oder eine andere Person) mit der Vertretung in Angelegenheiten der Gesundheitssorge bevollmächtigt hat, für meinen Ehemann/meine Ehefrau ein Betreuer/eine Betreuerin in Angelegenheiten der Gesundheitssorge gerichtlich bestellt ist. Ich habe das Ehegattenvertretungsrecht wegen der Bewusstlosigkeit oder Krankheit, aufgrund derer mein Ehemann/meine Ehefrau seine/ihre Angelegenheiten der Gesundheitssorge heute rechtlich nicht besorgen kann, bisher nicht ausgeübt. Mir ist bekannt, dass das Vertretungsrecht endet, wenn dessen Voraussetzungen nicht mehr vorliegen, spätestens aber sechs Monate nach dem von dem behandelnden Arzt/der behandelnden Ärztin oben bestätigten Datum. Vordruck wird ohne Garantie für dessen Rechtswirksamkeit zur Verfügung gestellt. Dies betreffende Rechtsfragen sind mit einem Rechtsanwalt zu klären. Ort, Datum Unterschrift des/der behandelnden Arztes/Ärztin Ort, Datum Unterschrift des Ehegatten/der Ehegattin 38 Formular Ehegattennotvertretung 2/2
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