Name und Kontaktdaten des/der behandelnden Arztes/Ärztin Ehegattennotvertretung Straße und Haus-Nr. Straße und Haus-Nr. PLZ Geboren am Datum des Eintritts der Krankheit oder Bewusstlosigkeit, ggf. der Einlieferung im Krankenhaus Wohnort Geburtsort Name Name ist krank oder bewusstlos und kann deshalb seine/ihre Angelegenheiten der Gesundheitssorge spätestens seit dem rechtlich nicht mehr besorgen. Der vertretende Ehegatte/die vertretende Ehegattin: Ärztliche Feststellung zum Patienten/zur Patientin PLZ Geboren am Wohnort Geburtsort 37 Formular Ehegattennotvertretung 1/2
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