auf den Ernstfall bestens vorbereitet von
Grußwort Sehr geehrte Damen und Herren, ob Jung oder Alt, jeden von uns kann es treffen: Ein schwerer Unfall, eine plötzliche Krankheit – andere müssen helfend einspringen. Hinzu kommt für alle: Der Preis dafür, alt werden zu dürfen, ist häufig eine schwere körperliche oder geistige Beeinträchtigung. Vielen Betroffenen mangelt es an Entscheidungsfähigkeit. Sie können jederzeit in eine Situation kommen, in der sie die Hilfe anderer benötigen, um ihre Angelegenheiten zu regeln. Bevollmächtigte oder gesetzliche Betreuer müssen in diesem Fall anstelle des Betroffenen wichtige Entscheidungen treffen. Sorgen Sie vor, dass Ihr Wille auch dann beachtet wird, wenn Sie infolge eines Unfalls, einer Erkrankung oder einer Behinderung zu einer Willensbildung vorübergehend oder andauernd nicht in der Lage sein sollten. Wir möchten Sie darüber informieren, dass eine Vorsorgevollmacht nur dann in Kraft tritt, wenn Sie selber keine Entscheidungen mehr treffen können! Sie können mit der vorliegenden Vorsorgemappe wichtige Informationen weitergeben, damit Ihnen bei Bedarf schnell und sachgerecht nach Ihren Vorstellungen geholfen wird. Nehmen Sie sich die Zeit zu überlegen, was für Sie wichtig ist, um die entsprechenden Daten auf den folgenden Blättern einzutragen. Sie bestimmen dadurch, was in einem Notfall geschehen soll. Die Blätter dieser Mappe können Sie nach Bedarf ergänzen und korrigieren. Ebenso haben Sie die Möglichkeit, weitere Formulare und Urkunden, die für Sie wichtig sind, einzulegen oder den Aufbewahrungsort wichtiger Papiere zu vermerken. Die in dieser Broschüre aufgeführten Textalternativen zum Ankreuzen sind Vorschläge, die für viele Fälle geeignet sind. Spezifische Vorsorgeverfügungen sollten jedoch individuell formuliert werden (am besten handschriftlich), ggfs. zusammen mit einem Notar. Gut vorgesorgt haben Sie, wenn Sie eine Vorsorgevollmacht und eine Patientenverfügung haben. Die beigefügten Texte sind als Beispiele gedacht. Wichtig: Schieben Sie die Abfassung einer Vorsorgevollmacht und einer Patientenverfügung nicht auf, sondern fangen Sie jetzt bei guter Gesundheit an. Sprechen Sie mit Ihren Angehörigen und/oder Ihren Vertrauenspersonen über diese Vorsorgemaßnahmen und informieren Sie darüber, wo Sie Ihre Vorsorgemappe aufbewahren, damit sie Zugriff darauf haben. Machen Sie auf diese Vorsorgemöglichkeit bei Freunden, Nachbarn und Bekannten aufmerksam. Herzliche Grüße Dr. Jürgen Berger-Roscher und Dr. Thorsten Krause Jeder Tag des Lebens ist in sich ein Wunder – ein wertvoller Zauber, an dem wir das Staunen nie verlieren sollten. – Monika Minder – Dr Jürgen Berger Roscher und Dr Thorsten Krause 3 Grußwort
Ballonbestattung Im gesamten Niederrhein-Gebiet Immer mehr Menschen sind auf der Suche nach einer einzigartigen und persönlichen Möglichkeit für die letzte Bestimmung einer geliebten Person. Die Ballonbestattung ist eine neue Art der Ascheverstreuung, mit der würdig Abschied genommen werden kann. Der mit Asche gefüllte, aufsteigende Ballon symbolisiert die Reise der Seele. Diese intime Art des Abschiednehmens unterstützt das Beisammensein der Hinterbliebenen und trägt positiv zum Verarbeitungsprozess bei. Eine Ballonbestattung kann an jedem beliebigen Ort in den Niederlanden (auch Grenznah) durchgeführt werden, sofern genug Platz vorhanden ist, um den Ballon sicher aufsteigen zu lassen. Vorteile: • Bestattungswünsche selbst bestimmen • Persönliches und kompetentes Vorsorgegespräch, auf Wunsch auch im Eigenheim • Entlastung der Angehörigen • Einhaltung der festgelegten Wünsche • Transparente Kosteneinsicht • Vorsorgeleistungen vor staatlichen Zugriff schützen • Der Vorsorgevertrag ist verbindlich für den Bestatter als auch für die Erben Wichtig für Sie: • Bei uns ist der Vorsorgevertrag kostenlos · Durch den Vorsorgevertrag entlastet man die Angehörigen, von finanziellen Belastungen. • In der Trauerphase sind Entscheidungen auch oft schwer zu treffen und können durch den Vorsorgevertrag abgenommen werden. Bestattung in der Natur Wir sind Partnerunternehmen der FriedWald GmbH FriedWald ist ein alternativer Bestattungsort mitten in der Natur. In ausgewiesenen Waldgebieten ruht die Asche Verstorbener in biologisch abbaubaren Urnen an den Wurzeln eines Baumes. An über 60 FriedWald-Standorten – jetzt neu auch in Goch – in ganz Deutschland können Menschen ihre letzte Ruhe finden. Wenn Sie Interesse an einem unverbindlichen Beratungsgespräch haben, sind wir für Sie da. Was ist eine Bestattungsvorsorge? Eine Bestattungsvorsorge ist eine vertragliche Regelung über den Ablauf einer Bestattung und der Zahlungsabwicklung. Ihr Vorsorgepartner
Inhalt Grußwort 3 Impressum/Inhalt 5 Palliativ Netzwerk Rhein-Maas 6 Informationen: Vollmacht/Vorsorgevollmacht 10 Betreuungsverfügung 13 Patientenverfügung 14 Notvertretungsrecht für Eheleute 16 Bestattungsvorsorge 17 Formulare: Vollmacht 21 Vorsorgevollmacht 25 Betreuungsverfügung 29 Patientenverfügung 31 Ehegattennotvertretung 37 Bestattungsvorsorge 39 Notfallpass 40 Notizen 42 Herausgeber: BVB-Verlagsgesellschaft mbH © BVB-Verlagsgesellschaft mbH, 2023 Alle Angaben nach bestem Wissen, jedoch ohne Gewähr oder Haftung für die Richtigkeit und Vollständigkeit. Irrtümer vorbehalten. Titel, Umschlaggestaltung, Fotos, Kartographien sowie Art und Anordnung des Inhalts sind urheberrechtlich geschützt. Nachdruck – auch auszugsweise – ist nicht gestattet. Alle Rechte vorbehalten. In unserem Verlag erscheinen unter anderem Informationsbroschüren aller Art, Wirtschafts- und Gesundheitsmagazine, Firmenbroschüren sowie Faltpläne und sonstige kartographische Erzeugnisse. Das verwendete Papier wird im ECF-Verfahren (Elementarchlor-frei) hergestellt. Friedrichstraße 4 | 48529 Nordhorn Tel. 05921 9730-0 | Fax 05921 9730-50 kundenservice@bvb-verlag.de www.bvb-verlag.de ID-Nr. 23149718 5 Impressum/Inhalt
P R a h l e li i a n t - i M v a N a e s tzwerk Wie kann mich das SAPV-Team als Patient unterstützen? • Wir sind speziell qualifizierte Ärzte und Pflegekräfte • Wir betreuen Sie in Ihrem gewohnten häuslichen Umfeld oder auch im Pflegeheim • Wir koordinieren Ihre Palliativversorgung • Wir beraten und begleiten Sie und Ihre Angehörigen • Wir halten stetigen Kontakt zu Ihnen und Ihren Angehörigen durch telefonische Beratung und regelmäßige Hausbesuche • Wir sind 24 Stunden telefonisch für Sie erreichbar! Goch: 02823 9437920/Moers: 02841 6574000 • Wir unterstützen Sie bei der Erstellung einer Patientenverfügung bei schwerer Krankheit • Wir beraten alle am Versorgungsprozess Beteiligten wie z. B. Hausärzte, Pflegedienste, Therapeuten etc. Hoffnung Geborgenheit Vorsorge Sehnsucht Mitgefühl Nähe Würde Vertrauen Sicherheit Abschied Palliativ Netzwerk Rhein-Maas 6
Jeder Bürger hat gesetzlichen Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) zu Hause, im Pflegeheim und auch im Hospiz. Die Kosten für die SAPV tragen die gesetzlichen Krankenkassen. Für privatversicherte Patienten klären wir die Kostenübernahme vor der Betreuung. Unser Ziel Wir unterstützen und versorgen schwerstkranke Menschen und ihre Angehörigen auf eine Weise, die es Ihnen ermöglicht, die verbleibende Lebenszeit mit größtmöglicher Lebensqualität im vertrauten Umfeld zu verbringen. Wie sind die Voraussetzungen für die SAPV? • Vorliegen einer weit fortgeschrittenen und weiter fortschreitenden Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung • Keine kurative Therapie mehr gewünscht bzw. möglich • Ein vielschichtiges Symptomgeschehen (z. B. ausgeprägte Schmerzen, Atemnot, Übelkeit etc.) ist zu lindern Was benötigen wir? • Ihren Wunsch von unserem Team begleitet zu werden • Einverständnis Ihres Haus- oder Facharztes zu unserer Mitversorgung • Verordnung Ihres Haus- oder Facharztes für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) Palliativ Netzwerk Rhein-Maas 7
Informationen: B eVtorresu V o u r o n g ll g e m v sv o a e c ll r h m f t ü a g c u h n t g B N P e o a s t t t v i a e e t n r t t t u e r n n e g t v u s e v n r o f g ü r s g s r o u e r c n g h g e t
Durch eine Vollmacht können Sie eine gesetzliche Betreuung vermeiden. So ist ein vom Gericht eingesetzter Betreuer nach dem Willen des Gesetzgebers (§ 1896 BGB) nicht erforderlich, wenn und soweit ein Bevollmächtigter die Angelegenheiten regeln kann. Bei einer Vollmacht handelt es sich um die durch Rechtsgeschäft erteilte Vertretungsmacht. Diese wird in der Regel durch Erklärung gegenüber der zu bevollmächtigenden Person erteilt. Mit einer Vorsorgevollmacht legen Sie fest, wer an Ihrer Stelle Ihre Angelegenheiten regeln und alle notwendigen Entscheidungen treffen soll, falls Sie selbst dazu nicht mehr fähig sind (z. B. durch körperliche, geistige und/oder seelische Behinderung, Demenz, Koma). Die von Ihnen bevollmächtigte Person handelt somit an Ihrer Stelle. Sie als Vollmachtgeber können auch mehrere Personen bestimmen, die Sie vertreten sollen, z. B. Ihre Kinder, gute Freunde oder sonstige vertrauenswürdige Personen. Nachbarschaftliche Hilfe ist unabhängig von rechtlichen Vorgaben jederzeit möglich. Zwingend zu beachten ist dabei, dass dabei niemals Entscheidungen für eine andere Person getroffen werden dürfen. Können Menschen nicht mehr selbstständig entscheiden und es liegt keine Vollmacht/Vorsorgevollmacht vor, ist grundsätzlich der Ehegatte für einen befristeten Zeitraum von 6 Monaten berechtigt, diese Person in Angelegenheiten der Gesundheitsfürsorge zu vertreten, sofern die Ehegatten nicht getrennt leben, die Ehegattenvertretung durch die zu vertretende Person nicht ausgeschlossen wurde und sofern nicht bereits durch das Gericht ein Betreuer auch für die Angelegenheiten der Gesundheitsfürsorge bestellt wurde. Für sonstige Angelegenheiten, beispielsweise für Angelegenheiten der Vermögenssorge, und spätestens nach 6 Monaten wird das Gericht zudem bei Fehlen einer Vollmacht/Vorsorgevollmacht einen Betreuer bestellen. Bei Zweifeln oder Unsicherheiten sollten Sie sich unbedingt rechtlich beraten lassen oder die Hilfe der Betreuungsbehörde bzw. eines Betreuungsvereins in Anspruch nehmen. Vollmacht/Vorsorgevollmacht Entscheidungen abgeben Zeitpunkt der Wirksamkeit • Die Vollmacht besitzt ab sofort Gültigkeit. • Die Vorsorgevollmacht wird erst wirksam durch ein ärztliches Attest. Es bestätigt, dass Sie infolge Ihrer Erkrankung und/oder Behinderung nicht in der Lage sind, Ihre eigenen Angelegenheiten zu regeln. Voraussetzung für die Erteilung Sie müssen zum Zeitpunkt der Erteilung von Vollmachten jeglicher Art volljährig und geschäftsfähig sein. Das bedeutet, dass Sie in der Lage sein müssen, selbstständig zu definieren, was Sie wollen. Auch wenn Sie die Vollmacht/Vorsorgevollmacht rückgängig machen wollen, müssen Sie voll geschäftsfähig sein. Eine erteilte Vollmacht ist auch dann noch gültig, wenn Sie später geschäftsunfähig werden sollten. Nicht immer ist es eindeutig, ob jemand voll geschäftsfähig ist (z. B. bei Erkrankungen wie Demenz oder Alzheimer). Deshalb sollten Sie sich Ihre volle Geschäftsfähigkeit von einem Arzt oder Notar schriftlich bestätigen lassen. Was Sie beim Erstellen einer Vollmacht/ Vorsorgevollmacht beachten sollten Eine Vollmacht drückt den Willen des Vollmachtgebers aus und erfolgt freiwillig. Sie kann formlos, also auch mündlich erteilt werden. Die Erstellung unterliegt grundsätzlich keiner speziellen Form. Empfehlenswert ist allerdings aus Gründen der Klarheit und der Beweiskraft eine Vollmacht/Vorsorgevollmacht in schriftlicher Form unter Beachtung folgender Punkte: • Verfassen Sie das Dokument wie einen Vertrag: geben Sie Ort, Datum, Ihren Vor- und Nachnamen, Adresse und Geburtsdatum an. Am Ende unterzeichnen Sie. 10 Informationen zur Vollmacht/Vorsorgevollmacht
• Notieren Sie Angaben zum Bevollmächtigten mit Vor- und Nachnamen, Adresse und Geburtsdatum. Auch der Bevollmächtigte sollte unterschreiben. So demonstriert er seine Bereitschaft zur Übernahme dieser Verantwortung. • Sie können dem Bevollmächtigten das Recht einräumen, über fast alles oder nur über einen festgelegten Part zu entscheiden. Die Aufgaben oder Bereiche sollten Sie aber exakt benennen. • Wählen Sie eindeutige Formulierungen. • Um Zweifel an der Echtheit Ihrer Unterschrift auszuschließen, können Sie das Dokument bei der Betreuungsbehörde öffentlich beglaubigen oder bei einem Notar beurkunden lassen. Empfehlenswert ist diese Bestätigung, da vorgelegte Vollmachten in der Praxis häufig angezweifelt werden. Lassen Sie sich Inhalt und Unterschrift beglaubigen oder beurkunden, wird Ihre erteilte Vollmacht problemlos von Banken, Behörden und anderen Institutionen anerkannt. Diese Angelegenheiten können Sie mit einer Vollmacht/Vorsorgevollmacht regeln Bestimmung des Aufenthalts Der Bevollmächtigte darf im Notfall über eine Heimaufnahme entscheiden und den Vertrag mit dem Heim unterzeichnen. Wohnungsangelegenheiten Davon betroffen sind die Kündigung des Mietvertrags für Ihre Wohnung sowie die Auflösung des Haushalts. Gesundheitsfürsorge Sie umfasst die Auswahl von Ärzten, Krankenhaus, Pflegediensten sowie die Entscheidung über die Durchführung ärztlicher Untersuchungen, Eingriffe, Medikation und Operationen. Die behandelnden Ärzte sind dem Bevollmächtigten gegenüber von der Schweigepflicht befreit. Umgang mit Behörden, Renten- und sonstigen Leistungsträgern – Er umfasst die Vertretung gegenüber Versorgungs- und Sozialämtern, privaten oder öffentlich-rechtlichen Versicherungen, Rententrägern sowie Beihilfestellen etc. So kann der Bevollmächtigte einen Anwalt für Sie bestellen, einen Ausweis beantragen oder Sie bei der Rentenversicherung vertreten. Vermögensverwaltung – Sie befugt den Bevollmächtigten zur Kontoführung, zur Zahlung von Rechnungen sowie neue Zahlungsverpflichtungen einzugehen. Kredite (auch Überziehungskredite) dürfen nicht aufgenommen werden. Ausgenommen sind bereits bestehende Kredite. Post- und Fernmeldeangelegenheiten Der Bevollmächtigte ist zum Entgegennehmen, Öffnen und Lesen Ihrer Post berechtigt. Das Lesen der E-Mails ist ebenfalls gestattet. Des Weiteren darf er Dritte anweisen, die an Sie gerichtete Post entgegenzunehmen und an ihn auszuhändigen (z. B. bei Heimaufenthalt). Die Vollmacht umfasst auch das Abschließen oder Kündigen eines Telefon- oder Handy-Vertrags in Ihrem Namen. Umgangs- und Besuchsrecht Hier wird geregelt, wer Sie besuchen darf und wer nicht. Der Bevollmächtigte ist dabei an Ihre früheren Entscheidungen gebunden. Ausnahmen bestehen, wenn Sie erkennbar nicht mehr daran festhalten wollen und/oder die Besucher nachweislich zu Ihrem Unwohl beitragen. Bestattung Der Bevollmächtigte entscheidet über Form und Ort, ist aber an Ihre geäußerten Wünsche gebunden. Immobiliengeschäfte Sie beinhalten An- und Verkauf von Immobilien. Wichtig: hier ist eine notarielle Beurkundung der Vollmacht/Vorsorgevollmacht erforderlich. 11 Informationen zur Vollmacht/Vorsorgevollmacht
Genehmigung des Gerichts Extrem weitreichende Entscheidungen (z. B. Unterbringung in einer geschlossenen Institution, Zwangsbehandlung, Anwendung freiheitsbeschränkender Maßnahmen wie das Anlegen von Bett- oder Bauchgurten, Verabreichung sedierender Medikamente, Durchführung massiver ärztlicher Eingriffe wie Amputationen oder schweren Herzoperationen) darf Ihr Bevollmächtigter nur treffen, wenn die Vollmacht schriftlich erteilt wurde und wenn die Vollmacht diese Maßnahmen ausdrücklich umfasst. Widerruf der Vollmacht/Vorsorgevollmacht Jegliche Arten von Vollmachten sind durch den Vollmachtgeber, sofern dieser noch derartige Entscheidung treffen kann, jederzeit widerrufbar. Es ist ratsam, einen Widerruf schriftlich festzuhalten. Ihren Widerruf richten Sie direkt an die Person/en, die Sie bevollmächtigt haben. Geltungsdauer einer Vollmacht/Vorsorgevollmacht Mit dem Widerruf oder mit dem Tod des Vollmachtgebers erlischt eine Vollmacht/Vorsorgevollmacht grundsätzlich. Möchten Sie aber verfügen, dass Ihre Angelegenheiten auch über Ihren Tod hinaus geregelt werden sollen, sollten Sie das im Dokument ersichtlich machen und folgenden Zusatz aufnehmen: „Ich bevollmächtige die o. g. Person/en über meinen Tod hinaus“. Diese Angabe erleichtert nach dem Tod des Vollmachtgebers die Erledigung aller Angelegenheiten wesentlich. Haftung Handelt der Vollmachtnehmer grob fahrlässig oder vorsätzlich, haftet er für sein Handeln. Hinweis Geben Sie in der Vollmacht/Vorsorgevollmacht an, ob Ihrerseits eine Patientenverfügung verfasst wurde und wo diese hinterlegt ist. Sämtliche Vollmachten für Geschäfte, die einer notariellen Form bedürfen (z. B. Übertragung von Grundstücken), sind nur wirksam, wenn sie notariell aufgesetzt werden. Es ist sinnvoll, bei Ihrer Bank anzufragen, ob oder in welcher Form zusätzlich eine Bankvollmacht ausgestellt werden soll. Hierauf kann in der Vollmacht/Vorsorgevollmacht verwiesen werden. Vorsorgevollmacht Formular auf Seite 25 So unterscheiden sich die verschiedenen Vollmachten Vollmacht Sie bevollmächtigen eine oder mehrere Personen Ihrer Wahl, über von Ihnen festgelegte Angelegenheiten zu entscheiden (wirksam ab Datum der Unterzeichnung). Vorsorgevollmacht Sie bevollmächtigen eine oder mehrere Personen Ihrer Wahl, nur über von Ihnen festgelegte Angelegenheiten zu entscheiden (erst wirksam nach Eintritt der Notsituation, bestätigt durch ein ärztliches Attest). Generalvollmacht Sie bevollmächtigen eine oder mehrere Personen Ihrer Wahl, ohne Einschränkungen über alle Ihre Angelegenheiten zu entscheiden (wirksam ab Datum der Unterzeichnung). – Da diese Art der Vollmacht die Regelung ALLER Angelegenheiten umfasst, wird in der vorliegenden Broschüre nicht weiter darauf eingegangen. Jede der genannten Vollmachten erübrigt die Bestellung eines Betreuers durch das Gericht. Auch ein sonst womöglich von Gesetzes wegen vertretungsberechtigter Ehegatte wäre dann, wenn sich die Vollmacht auch auf die Gesundheitsvorsorge bezieht, von der Vertretung ausgeschlossen, sofern ihm nicht Vollmacht erteilt wurde. Vollmacht Formular auf Seite 21 12 Informationen zur Vollmacht/Vorsorgevollmacht
Liegt keine Vollmacht/Vorsorgevollmacht vor, greift für den Bereich der Gesundheitsfürsorge im Notfall das befristete Ehegattenvertretungsrecht. Für andere Lebensbereiche und für die Zeit nach Ablauf der 6 Monate, in denen der Ehegatte zur Vertretung berechtigt ist, wird das Gericht einen Betreuer bestellen. Mit einer Betreuungsverfügung können Sie Einfluss auf die gerichtlich anzuordnende Betreuung nehmen. In diesem Dokument schlagen Sie dem Gericht eine von Ihnen bestimmte Person als Betreuer vor. Dieser unterliegt in seinen Handlungen erheblichen Einschränkungen, da er durch den Hoheitsakt der gerichtlichen Bestellung zum Vertreter einer anderen Person berufen worden ist. Das trifft auch zu, wenn es sich um einen Angehörigen handelt. Er wird durch das Betreuungsgericht überwacht und benötigt für bestimmte Rechtsgeschäfte eine gerichtliche Genehmigung. Sie können auch bestimmen, wer auf keinen Fall Ihr Betreuer werden soll. Eine Betreuungsverfügung ist dann sinnvoll, wenn keine Vollmacht/Vorsorgevollmacht vorliegt. Das Dokument sollte rechtzeitig und im Vollbesitz der geistigen Kräfte aufgesetzt werden, es wird aber erst wirksam bei Eintreten des Pflegefalls. Unterschreiben Sie die Verfügung vor Zeugen und versehen Sie sie mit der Angabe von Ort und Datum. Um klar auszudrücken, dass Ihr Wunsch noch Geltung hat, können Sie die Betreuungsverfügung alle zwei Jahre erneut unterzeichnen. Was wird geregelt? Bestimmen Sie, wie Sie betreut werden möchten, wo und wie Sie wohnen wollen, welche medizinischen Eingriffe Sie wünschen oder ablehnen. Betreuungsverfügung Betreuung nach Ihren Wünschen Aufgaben eines Betreuers Ihr Betreuer ist Ihr gesetzlicher Vertreter, der zudem die Aufgabe übernimmt, Ihre persönlichen, also auch finanziellen und gesundheitlichen Angelegenheiten und Belange zu regeln. Er soll Sie im Alltag unterstützen, ohne Ihnen ein Vormund zu sein. Der Betreuer unterliegt der Kontrolle des Gerichts, dem er einmal pro Jahr über seine Arbeit sowie über die Entwicklung seines Schützlings Auskunft erteilen muss. Inkrafttreten der Betreuungsverfügung Die Verfügung wird erst wirksam, wenn das Gericht darüber entschieden hat. Teilen Sie einer vertrauenswürdigen Person mit, wo sich das Dokument befindet. Nur wenn das Gericht über Ihre Betreuungsverfügung informiert ist, kann es entsprechende Entscheidungen fällen. Deshalb muss die Betreuungsverfügung beim Eintreten des Pflegefalls dem Amtsgericht vorgelegt werden. Es wird Ihrem Vorschlag folgen, wenn keine triftigen Gründe dagegen sprechen. Regelmäßiges Überprüfen Sie können jederzeit eine andere Person als Betreuer einsetzen lassen und die Verfügung entsprechend ändern. Häufig besteht Änderungsbedarf, wenn sich Eheleute gegenseitig als Betreuer benennen, dann aber aufgrund eigener Krankheit den Partner nicht unterstützen können. Betreuungsverfügung Formular auf Seite 29 13 Informationen zur Betreuungsverfügung
In einer Patientenverfügung wird schriftlich festgelegt, wie Mediziner in Situationen handeln sollen, in denen der Patient seinen Willen nicht mehr selbst äußern kann (z. B. Endstadium einer unheilbaren Krankheit, Gehirnschädigungen durch Unfall oder Schlaganfall oder bei fortschreitender Demenzerkrankung). Der Wille des Patienten ist für den Arzt maßgeblich. Diesen muss er unter Berücksichtigung der Patientenverfügung umsetzen. Ihre konkreten Vorstellungen, welche medizinischen Maßnahmen Sie in einer Notsituation wünschen und welche Sie strikt ablehnen, können Sie bereits vor Eintreten einer Notsituation in der Patientenverfügung festhalten. Das für Ärzte und Pfleger verbindliche Dokument nimmt zudem Ihren Angehörigen die Last der Entscheidung ab. Wichtig für die Erstellung einer Patientenverfügung Aufgrund der Beweiskraft sollten Sie Ihre Verfügung schriftlich verfassen und eigenhändig unterzeichnen. Um keinen Zweifel an Ihren Entscheidungen aufkommen zu lassen, ist es ratsam, auch Ihre Einstellung zum Leben und Ihre persönlichen Wertvorstellungen kurz zu beschreiben. Konkretisieren Sie den Inhalt und vermeiden Sie allgemeine Aussagen wie „Ich möchte nicht von Apparaten abhängig sein“ oder „Wenn ein würdevolles Leben nicht mehr realisierbar erscheint“. Patientenverfügung Anweisungen für medizinische Behandlungen Verfassen Sie individuell, unter welchen Bedingungen und in welchen Situationen eine Behandlung begonnen, fortgeführt oder beendet werden soll. Beschreiben Sie exakt die Behandlungssituationen, in denen die Verfügung gelten soll. Bezeichnen Sie genau die ärztlichen Maßnahmen, die Sie möchten oder nicht wollen. Diese Themen sollte Ihre Patientenverfügung aufgreifen Lebenserhaltende Maßnahmen Sie bestimmen, ob alles medizinisch Mögliche und Sinnvolle getan werden soll, oder ob Sie darauf verzichten. Machen Sie die Aussage von der konkreten Behandlungs-Situation abhängig, z. B. bei einem Unfall lebenserhaltende Maßnahmen vornehmen, im Endstadium einer Krebserkrankung unterlassen. Schmerz- und Symptombehandlung Legen Sie fest, ob Sie Morphium oder andere Medikamente wünschen, auch wenn dadurch Ihr Bewusstsein getrübt werden könnte oder die Mittel Ihr Leben verkürzen. Auch hier sollten Sie situationsabhängig entscheiden. Künstliche Ernährung und Beatmung Verfügen Sie darüber, ob und ggf. wann Sie künstlich ernährt oder beatmet werden wollen. 14 Informationen zur Patientenverfügung
Unterschied zwischen Betreuungsverfügung und Patientenverfügung Betreuungsverfügung: Sie schlagen dem Betreuungsgericht eine bestimmte Person vor, die Ihre rechtliche Betreuung übernehmen soll für den Fall, wenn entweder Sie selbst oder das Gericht der Meinung sind/ ist, dass Fürsorge und Pflege für Sie notwendig geworden sind. Diese Verfügung dient somit dem zuständigen Gericht als Grundlage für den Beschluss über die Bestellung des Betreuers. Patientenverfügung: Mittels dieses Dokuments erklären Sie dem behandelnden Arzt, welche ärztlichen Behandlungen und Eingriffe Sie in einer bestimmten Unfall- oder Krankheitssituation für sich wünschen bzw. ablehnen. Dieser zweifelsfrei zum Ausdruck gebrachte Willen ist sowohl für den behandelnden Arzt als auch für Bevollmächtigte, Betreuer, Familienmitglieder und sonstige Angehörige bindend. Wiederbelebung/Dialyse Legen Sie Ihren Willen eindeutig dar. Antibiotika oder Blutübertragungen Definieren Sie, ob Sie Antibiotika oder Blutübertragungen bekommen wollen oder ablehnen. Hinweis Ihr Arzt wird Ihnen die diversen medizinischen Aspekte sicher gern in einem Gespräch erläutern. Des Weiteren können Sie entscheiden, ob Sie zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden wollen oder, je nach Möglichkeit, zu Hause oder in einem Hospiz sterben möchten. Ihre Patientenverfügung enthält Anweisungen, welche Entscheidungen zu treffen sind. Für deren Umsetzung ist Ihr Vertreter verantwortlich. Haben Sie niemanden bevollmächtigt, ist im Zweifel Ihr Ehegatte berechtigt, derartige Entscheidungen zu treffen, oder es muss ein Betreuer bestellt werden. Deshalb sollten Sie Ihre Patientenverfügung mit dem Hinweis versehen, ob Sie auch eine Vollmacht/Vorsorgevollmacht oder eine Betreuungsverfügung getroffen haben. Somit gilt der Bevollmächtigte als Ansprechpartner für die behandelnden Ärzte und stellt sicher, dass Ihrem Willen gemäß der Verfügung entsprochen wird. Patientenverfügung Formular auf Seite 31 15 Informationen zur Patientenverfügung
Notvertretungsrecht für Eheleute Ist eine verheiratete Person aufgrund einer plötzlichen Erkrankung bewusstlos oder ins Koma gefallen und somit nicht mehr in der Lage, in Gesundheitsangelegenheiten zu entscheiden, greift das Ehegattennotvertretungsrecht. Dank dieser schnellen und unbürokratischen Lösung darf ein Ehepartner ohne schriftliche Vollmacht handeln und muss nicht auf eine gerichtliche Betreuung warten. Das Notvertretungsrecht ermöglicht Eheleuten und Lebenspartnern für den Notfall ein gegenseitiges Vertretungsrecht in Gesundheitsangelegenheiten. Das umfasst auch kurzfristig freiheitsentziehende Maßnahmen (z. B. Anbringen von Bettgittern, Fixierung durch Bauchgurt, Verabreichen ruhigstellender Medikamente). Dieses in § 1358 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) geregelte Recht bezieht sich insbesondere auf die Einwilligung in ärztliche Eingriffe und den Abschluss von Behandlungsverträgen. Das Ehegattennotvertretungsrecht ist zeitlich begrenzt auf maximal sechs Monate. Zudem ist es nachrangig zu einer bestehenden Betreuung, Vorsorgevollmacht oder Patientenverfügung. Auch im Notvertretungsrecht sind Ihre Wünsche maßgeblich und müssen respektiert werden. Deshalb muss Ihr vertretender Ehepartner sich, falls vorhanden, an Ihre Patientenverfügung halten oder Ihre Wünsche durch Gespräche mit Ihren Vertrauenspersonen ermitteln. Auch eine Beratung mit Ihrem Arzt ist ratsam. Befragung durch den Arzt Der behandelnde Arzt muss Ihren Ehepartner fragen, ob er zur Ausübung des Notvertretungsrechts befugt ist. Falls Sie über eine Patientenverfügung oder über eine Vorsorgevollmacht eine andere Person als Bevollmächtigte bestimmt haben, vertritt diese Ihre gesundheitlichen Angelegenheiten und nicht Ihr Ehegatte. Ihr Ehepartner darf allerdings nicht Ihre finanziellen Angelegenheiten erledigen (z. B. mit Ihrem Geld bestimmten Forderungen nachkommen oder Ansprüche gegenüber Krankenkassen oder Behörden wie etwa dem Sozialamt geltend machen.) Das Notvertretungsrecht erlaubt ebenfalls nicht, Ihre Verträge zu kündigen oder Ihr Fahrzeug verkaufen. Ausgeschlossen sind zudem Bankgeschäfte oder Versicherungsangelegenheiten. Möglich ist dagegen das Abschließen von Verträgen, die innerhalb der sechs Monate für medizinische Behandlungen oder für Reha-Maßnahmen erforderlich sind. Wichtig! Das Notfallvertretungsrecht greift nicht in folgenden Situationen: • Sie leben von Ihrem Ehepartner getrennt. • Sie wollen nicht, dass Ihr Ehegatte Sie vertritt, und haben deshalb einen Widerspruch gegen das Notvertretungsrecht eingelegt, der im Zentralen Vorsorgeregister (ZVR) hinterlegt ist. Ist die o. g. Befragung Ihres Ehepartners durch den Mediziner erfolgt, stellt er eine Bescheinigung mit den Ergebnissen der Befragung aus. Wenn alle Bedingungen für die Ausübung des Notfallvertretungsrechts erfüllt sind, fixiert der Arzt den Zeitpunkt des Beginns der sechsmonatige Vertretungszeit. Sollten Sie nach Ablauf des halben Jahres noch nicht in der Lage sein, eigene Entscheidungen zu fällen, muss ein Betreuer bestellt werden, falls keine Vollmacht vorliegt. Kurzinfo Notvertretungsrecht • beschränkt auf Gesundheitsangelegenheiten • gilt nicht für Kinder, Eltern oder Geschwister • nachrangig zur Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung oder bestehender Betreuung • zeitlich begrenzt auf sechs Monate Ehegattennotvertretung Formular auf Seite 37 16 Informationen zum Notvertretungsrecht für Eheleute
Bestattungsvorsorge Der letzte Weg – gut geplant Mit einer Bestattungsvorsorge können Sie die entstehenden Kosten absichern und ebenfalls festlegen, wie Ihre Beisetzung nach Ihren Wünschen realisiert werden soll. Es bestehen vielerlei Möglichkeiten zur Vorsorge, z. B. finanziell mit einer Sterbegeldversicherung sowie einem Vorsorgevertrag mit einem Bestattungsunternehmen oder organisatorisch mit einer Verfügung. Sterbegeldversicherung Da bei einer Beerdigung immense Kosten entstehen, ist der Abschluss einer Sterbegeldversicherung ratsam. In der Regel erfolgt die Zahlung des Versicherten in monatlichen Beiträgen an die Versicherung, in Ausnahmen ist auch eine Einmalzahlung möglich. Der Beitrag richtet sich nach Alter des Versicherten, nach Versicherungsbeginn, dem Gesundheitszustand und der Höhe der Versicherungssumme. Berücksichtigen Sie beim Abschluss einer Sterbegeldversicherung zusätzlich zu den Kosten der Bestattung auch die zu erwartenden Kosten für z. B. Sarg, Trauerfeier, Trauerredner, Liegeplatz, Grabstein und Grabpflege. Kommt es zum Leistungsfall, d. h. zum Tod des Versicherungsnehmers, wird die vereinbarte Versicherungssumme an die Begünstigten zur Deckung der Bestattungskosten ausgezahlt. Bestattungsvorsorgevertrag Vielerorts bieten Bestattungsunternehmen Vorsorgeverträge an, in denen organisatorische Details der Bestattung festgelegt werden und gleichzeitig eine finanzielle Vorsorge getroffen wird. Wenden Sie sich dazu an ein Unternehmen, das Ihre Beisetzung ausführen soll, und besprechen Sie Ihre Vorstellungen zu Art und Ablauf des Begräbnisses bzw. der Trauerfeier. Mit Abschluss des Vertrags und der Begleichung des vereinbarten Betrags über die Bestattungsleistungen schaffen Sie sich und Ihren Angehörigen eine finanzielle Absicherung. Achten Sie unbedingt darauf, dass das Geld für die Bestattung auf ein Treuhandkonto gelangt. So ist es bei einer Insolvenz des Bestattungsinstituts oder beim Versterben des Bestatters geschützt. Für derartige Fälle ist durch den Bundesverband Deutscher Bestatter e. V. und durch das Kuratorium Deutsche Bestattungskultur die Deutsche Bestattungsvorsorge Treuhand AG gegründet worden. Bestattungsverfügung Eine sinnvolle Maßnahme, persönliche Wünsche und Vorstellungen im Hinblick auf die eigene Bestattung festzulegen, ist eine entsprechende Verfügung. Eine Bestattungsverfügung können Sie entweder formlos handschriftlich oder mithilfe eines Formulars verfassen. Wichtig ist, das jeweilige Dokument selbst mit Angabe des Datums zu unterschreiben. Eine notarielle Beglaubigung oder eine Bestätigung durch den Hausarzt bekräftigt die Gültigkeit der Angaben. Fixieren Sie in der Bestattungsverfügung neben Anmerkungen zur Art der Bestattung (Erd-, Feuer- oder Seebestattung) auch Regelungen zur Gestaltung des Grabsteins oder den Ablauf der Trauerfeier. Es ist davon abzuraten, Ihre Wünsche innerhalb eines Testaments festzuhalten, denn eine Bestattung wird nicht zwingend von den Erben organisiert. Auch könnte das Testament erst nach erfolgter Bestattung geöffnet werden. Hinweis Hinterlegen Sie die Unterlagen dazu an einem Ort, an dem sie im Sterbefall schnell gefunden werden können. Auch das offene Gespräch mit der Familie oder Freunden ist von Bedeutung. Bestattungsvorsorge Formular auf Seite 39 Informationen zur Bestattungsvorsorge 17
Formulare: B eVtorresu V o u r o n g ll g e m v sv o a e c ll r h m f t ü a g c u h n t g Eh BP e e a g s t a t i t a e t t n e t t n u e n n n o g v t s e v v r e o f r ü r t g s r o u e r n t g u g e ng
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Vollmacht Ich bevollmächtige widerruflich Ich bevollmächtige widerruflich und über meinen Tod hinaus die genannte/n Person/en, ab sofort meine Interessen wahrzunehmen und mich gegenüber Dritten zu vertreten. Die Vertretungsregelung lautet wie folgt: Der unter 1. genannte Bevollmächtigte ist Hauptbevollmächtigter, die anderen sind Vertreter in der oben genannten Reihenfolge. Jeder Bevollmächtigte ist gleichberechtigt und alleine entscheidungsbefugt. Alle Entscheidungen müssen von den Bevollmächtigten gemeinsam getroffen werden. Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name Name Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name Name 1 2 3 4 Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name Geboren am 21 Formular Vollmacht 1/3
Bestimmung des Aufenthalts Gesundheitsfürsorge wie Wahl des Arztes/Krankenhauses/Pflegedienstes. Entscheidung über Untersuchungen und Eingriffe sowie Durchsetzung meiner Patientenverfügung (soweit vorhanden). Ärzte sind gegenüber dem/den Bevollmächtigten von der Schweigepflicht befreit. Entscheidungen über freiheitsbeschränkende Maßnahmen Entscheidung über eine geschlossene Unterbringung Zwangsbehandlung Umgang mit Behörden, Renten- und sonstigen Leistungsträgern Regelung vermögensrechtlicher Angelegenheiten wie z. B. uneingeschränktes Verfügen (auch online) über mein Guthaben auf Konten, Sparbüchern, Safeinhalten und Depots sowie Inanspruchnahme einer umfassenden Kontovollmacht (auch gültig im Rahmen mir bereits vom Kreditinstitut gewährter Kredite, z. B. Überziehungskredit). Der Bevollmächtigte darf keine neuen Kredite aufnehmen und keine bestehenden Vollmachten widerrufen. Er ist berechtigt, bestehende Konten aufzulösen und neue Konten und Depots jeglicher Art zu eröffnen. Post- und Fernmeldeangelegenheiten wie Entgegennahme, Öffnen und Lesen meiner Post. Lesen von E-Mails. Abschließen und Kündigen von Telefonverträgen. Entscheidungen über das Umgangs- und Besuchsrecht Die Art und Weise meiner Bestattung Die Vollmacht erstreckt sich auf folgende Aufgabenbereiche: Der Bevollmächtigte ist berechtigt, Untervollmachten zu erteilen. Eine Bankvollmacht liegt vor. Name der Bank, Sitz Ich habe den Inhalt dieser Vollmacht verstanden. Die vorliegende Vollmacht erteile ich in völliger Freiheit und nach Absprache mit dem/den von mir Bevollmächtigten. Ort, Datum Unterschrift des Vollmachtgebers Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 1 Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 2 Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 3 Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 4 22 Formular Vollmacht 2/3
ist vor mir als Urkundsperson vollzogen/anerkannt worden. Die Echtheit wird hiermit öffentlich beglaubigt. Im Falle einer Beglaubigung durch die zuständige Behörde: Die Unterschrift/das Handzeichen des Vollmachtgebers Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name Geboren am Behörde, Stempel Vordruck wird ohne Garantie für dessen Rechtswirksamkeit zur Verfügung gestellt. Dies betreffende Rechtsfragen sind mit einem Rechtsanwalt zu klären. Ort, Datum Unterschrift Behörde, Stempel persönlich bekannt/ausgewiesen durch Nr. Dokument 23 Formular Vollmacht 3/3
Wir sind für Sie da PALLIATIVE HILFSMITTEL-VERSORGUNG Wenn die Heilung einer Patientin oder eines Patienten nicht mehr möglich ist, versorgen wir palliativ, um die Symptome zu lindern und so die Lebensqualität der betroffenen Person zu verbessern bzw. zu erhalten. Dessen Wünsche stehen bei der palliativen Versorgung im Vordergrund und auch bei uns selbstverständlich an erster Stelle. Wir liefern die wichtigsten Hilfsmittel so schnell wie möglich und in ganz NRW. Eine Palliativ-Versorgung wird bei uns stets als Notfall und mit höchster Priorität behandelt! Unsere kostenfreie Rufnummer: 0800-333 456 3 Ihr Team vom Sanitätshaus Kessels Schnell & unkompliziert: Wir sind für Sie da! 02831 / 9332-0 02831 / 9332-600 info@kessels.tv www.kessels.tv Otto-Hahn-Straße 17, 47608 Geldern www.moenks-scheer.de Goch Klever Straße 16 Tel. (0 28 23) 94 91 0 Kleve Ringstraße 33 Tel. (0 28 21) 72 20 0 Emmerich Moritz-von-Nassau-Str. 19 Tel. (0 28 22) 94 50 88 8 Wir sind für Sie da! Pflegeprodukte & Inkontinenzversorgung Alltags- & Mobilitätshilfen Pflegebetten & Zubehör 24
Vorsorgevollmacht Ich bevollmächtige widerruflich Ich bevollmächtige widerruflich und über meinen Tod hinaus im Falle einer körperlichen, geistigen, seelischen und/oder psychischen Erkrankung oder Behinderung, durch die ich nicht in der Lage bin, eigene Entscheidungen zu treffen, die folgend genannte/n Person/en mit der Wahrnehmung meiner Interessen und meiner Vertretung gegenüber Dritten. Diese Vorsorgevollmacht ist nur wirksam in Verbindung mit der Bestätigung meines Zustands durch einen Arzt (siehe Ende dieses Dokuments). Die Vertretungsregelung lautet wie folgt: Der unter 1. genannte Bevollmächtigte ist Hauptbevollmächtigter, die anderen sind Vertreter in der oben genannten Reihenfolge. Jeder Bevollmächtigte ist gleichberechtigt und alleine entscheidungsbefugt. Alle Entscheidungen müssen von den Bevollmächtigten gemeinsam getroffen werden. Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name Name 1 2 Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name Name 3 4 Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name Geboren am 25 Formular Vorsorgevollmacht 1/3
Bestimmung des Aufenthalts Gesundheitsfürsorge wie Wahl des Arztes/Krankenhauses/Pflegedienstes. Entscheidung über Untersuchungen und Eingriffe sowie Durchsetzung meiner Patientenverfügung (soweit vorhanden). Ärzte sind gegenüber dem/den Bevollmächtigten von der Schweigepflicht befreit. Entscheidungen über freiheitsbeschränkende Maßnahmen Entscheidung über eine geschlossene Unterbringung Zwangsbehandlung Umgang mit Behörden, Renten- und sonstigen Leistungsträgern Regelung vermögensrechtlicher Angelegenheiten wie z. B. uneingeschränktes Verfügen (auch online) über mein Guthaben auf Konten, Sparbüchern, Safeinhalten und Depots sowie Inanspruchnahme einer umfassenden Kontovollmacht (auch gültig im Rahmen mir bereits vom Kreditinstitut gewährter Kredite, z. B. Überziehungskredit). Der Bevollmächtigte darf keine neuen Kredite aufnehmen und keine bestehenden Vollmachten widerrufen. Er ist berechtigt, bestehende Konten aufzulösen und neue Konten und Depots jeglicher Art zu eröffnen. Post- und Fernmeldeangelegenheiten wie Entgegennahme, Öffnen und Lesen meiner Post, Lesen von E-Mails, Abschließen und Kündigen von Telefonverträgen Entscheidungen über das Umgangs- und Besuchsrecht Die Art und Weise meiner Bestattung Die Vorsorgevollmacht erstreckt sich auf folgende Aufgabenbereiche: Eine Bankvollmacht liegt vor. Name der Bank, Sitz Der Bevollmächtigte ist berechtigt, Untervollmachten zu erteilen. Ich habe den Inhalt dieser Vollmacht verstanden. Die vorliegende Vollmacht erteile ich in völliger Freiheit und nach Absprache mit dem/den von mir Bevollmächtigten. Ort, Datum Unterschrift des Vollmachtgebers Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 1 Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 2 Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 3 Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 4 26 Formular Vorsorgevollmacht 2/3
Vordruck wird ohne Garantie für dessen Rechtswirksamkeit zur Verfügung gestellt. Dies betreffende Rechtsfragen sind mit einem Rechtsanwalt zu klären. Im Falle einer Beglaubigung durch die zuständige Behörde: ist vor mir als Urkundsperson vollzogen/anerkannt worden. Die Echtheit wird hiermit öffentlich beglaubigt. Die Unterschrift/das Handzeichen des Vorsorgevollmachtgebers Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name Geboren am persönlich bekannt/ausgewiesen durch Nr. Dokument Ort, Datum Unterschrift Behörde, Stempel Ärztliche Bescheinigung Hiermit bestätige ich, dass der vorgenannte Vollmachtgeber aufgrund einer körperlichen, geistigen, seelischen und/oder psychischen Erkrankung oder Behinderung nicht in der Lage ist, eigene Entscheidungen zu treffen. Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name des Arztes Ort, Datum Unterschrift des Arztes 27 Formular Vorsorgevollmacht 3/3
Apotheken Soziale Dienste und Einrichtungen Patricia Hilberath Apothekerin Bahnhofstraße 31 47574 Goch Telefon 02823 2246 Telefax 02823 2340 info@bahnhof-apotheke-goch.de www.bahnhof-apotheke-goch.de Selbstbestimmt leben – pflegerische Unterstützung bei Ihnen zu Hause. • Mobile Pflege • Pflegeberatung • Hausnotruf • Hauswirtschaftliche Unterstützung und Alltagsbegleitung • und vieles mehr Rufen Sie uns doch einfach an! Kontakt & Informationen 28
Sollte eine gesetzliche Betreuung über das zuständige Amtsgericht erforderlich sein, verfüge ich, dass die folgend genannte/n Person/en als gerichtlich bestellte/r Betreuer eingesetzt werden. Während der Zeit der gesetzlichen Betreuung soll/en der/die Betreuer darauf achten, dass meine nachfolgend aufgeführten Wünsche respektiert und beachtet werden: Betreuungsverfügung Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 1 Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 2 29 Formular Betreuungsverfügung 1/2
Die folgend genannte/n Person/en soll/en nicht zu meiner Betreuung bestellt werden: Vordruck wird ohne Garantie für dessen Rechtswirksamkeit zur Verfügung gestellt. Dies betreffende Rechtsfragen sind mit einem Rechtsanwalt zu klären. Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 1 Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 2 Ort, Datum Unterschrift des Verfassers Ort, Datum Unterschrift des vorgesehenen Betreuers 1 Ort, Datum Unterschrift des vorgesehenen Betreuers 2 30 Formular Betreuungsverfügung 2/2
Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Name Geboren am Patientenverfügung Ich möchte in Würde und selbstbestimmt sterben. 1. Die folgend beschriebene Situation sehe ich als unerträglich an: 31 Formular Patientenverfügung 1/5
2. Sollte ich in einen Zustand geraten, durch den meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit unwiderruflich verloren gegangen ist und ich mich weder durch Mimik oder Gestik mitteilen kann, erkläre ich hiermit verbindlich meine Wünsche bezüglich der medizinischen Versorgung und Behandlung meiner Person in den genannten Situationen. Über die Bedeutung meiner Patientenverfügung bin ich mir bewusst. 3. In sämtlichen unter Punkt 2. aufgeführten Situationen wünsche ich ausdrücklich eine Behandlung bzw. lehne sie ab: Ich befinde mich unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess. Ich befinde mich unabwendbar im Endstadium einer unheilbaren tödlich verlaufenden Krankheit, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, ist erloschen (direkte Gehirnschädigung z. B. durch Unfall, Schlaganfall, Entzündung und für indirekte Hirnschädigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen). Es ist mir klar, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht auszuschließen ist. Ich bin aufgrund eines sehr weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. durch Demenz- erkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen. Ich schließe vergleichbare, hier nicht ausdrücklich erwähnte Krankheitszustände ein. Lebenserhaltende Maßnahmen · Durchführen aller medizinisch möglichen und sinnvollen Maßnahmen zum Erhalt meines Lebens ja nein · Stillen von Hunger und Durst auf natürliche Weise ja nein · Fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten ja nein · Fachgerechte Körperpflege ja nein Schmerz- und Symptombehandlung · Durchführen fachgerechter Schmerz- und Symptombehandlung ja nein · Durchführen fachgerechter Schmerz- und Symptombehandlung, aber ohne bewusstseinsdämpfende Wirkung ja nein · Durchführen fachgerechter Schmerz- und Symptombehandlung, aber bei Versagen aller sonstigen dazu angewandten Möglichkeiten auch Mittel mit bewusstseinsdämpfender Wirkung ja nein Künstliche Ernährung/Flüssigkeitszufuhr · Beginnen oder Fortführen von künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr (z. B. Magensonde durch Mund, Nase, Bauchdecke, venöse Zugänge) ja nein · Beginnen oder Fortführen von künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr (z. B. Magensonde durch Mund, Nase, Bauchdecke, venöse Zugänge) nur im Fall palliativmedizinischer Indikation zur Linderung von Beschwerden ja nein Künstliche Beatmung · Vornehmen künstlicher Beatmung zur Lebensverlängerung ja nein · Einstellen künstlicher Beatmung zur Lebensverlängerung nur unter der Voraussetzung der Gabe von Medikamenten zur Linderung der Luftnot ja nein 32 Formular Patientenverfügung 2/5
4. Das wünsche ich mir für meine letzte Lebensphase Ich möchte im Krankenhaus sterben ja nein Ich möchte in vertrauter Umgebung bzw. zu Hause sterben ja nein Ich möchte in einem Hospiz sterben (wenn möglich) ja nein Ich möchte Beistand ja nein Wenn ja, durch folgend genannte Personen: Wiederbelebung · Durchführen von Versuchen zur Wiederbelebung ja nein · Verständigen eines Notarztes ja nein · Informieren des Notarztes über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen ja nein · Zusätzlich zu den unter Punkt 2. genannten Situationen Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen bei Kreislaufstillstand oder Atemversagen ja nein · Durchführen von Wiederbelebungsmaßnahmen im Rahmen ärztlicher Eingriffe (z. B. Operationen) ja nein Dialyse · Durchführen einer künstlichen Blutwäsche (Dialyse) ja nein · Einstellen einer bereits eingeleiteten Dialyse ja nein Antibiotika · Gaben von Antibiotika erwünscht ja nein · Gaben von Antibiotika nur im Fall palliativmedizinischer Indikation zur Linderung von Beschwerden ja nein Blut/Blutbestandteile · Gaben von Blut oder Blutbestandteilen erwünscht ja nein · Gaben von Blut oder Blutbestandteilen nur im Fall palliativmedizinischer Indikation zur Linderung von Beschwerden ja nein Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 1 Straße und Haus-Nr. (PLZ) Wohnort Geboren am Name 2 33 Formular Patientenverfügung 3/5
Ich habe den Inhalt der Patientenverfügung mit dem Arzt meines Vertrauens besprochen: Name und Anschrift des Arztes Hiermit bestätige ich, dass der Verfasser der Patientenverfügung in der Lage ist, die Bedeutung und die Folgen abzusehen. Bescheinigung meines Arztes Ort, Datum Unterschrift des Arztes Diese Patientenverfügung bestätige ich spätestens alle zwei Jahre mittels der folgenden Zeilen. Ich habe heute meine am verfasste Patientenverfügung erneut gelesen. Sie stellt unverändert meinen aktuellen Willen dar. Ort, Datum Unterschrift des Verfassers Ich habe heute meine am verfasste Patientenverfügung erneut gelesen. Sie stellt unverändert meinen aktuellen Willen dar. Ort, Datum Unterschrift des Verfassers Ich habe am eine Vorsorgevollmacht/Vollmacht erteilt. Die darin genannte/n Person/en wird/werden hiermit ausdrücklich beauftragt und ermächtigt, meinen mittels dieser Patientenverfügung zum Ausdruck gebrachten Willen gegenüber allen Beteiligten durchzusetzen. Ich habe eine Betreuungsverfügung verfasst. Mein/e Betreuer soll/en meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen gegenüber allen Beteiligten durchsetzen. Ich habe niemandem eine Vollmacht/Vorsorgevollmacht erteilt. Das Gericht soll einen Betreuer zwecks Durchsetzung meines in dieser Patientenverfügung geäußerten Willens bestellen. Ort, Datum Unterschrift des Verfassers Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 1 Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 2 Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 3 Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten 4 34 Formular Patientenverfügung 4/5
Vordruck wird ohne Garantie für dessen Rechtswirksamkeit zur Verfügung gestellt. Dies betreffende Rechtsfragen sind mit einem Rechtsanwalt zu klären. Ich habe heute meine am verfasste Patientenverfügung erneut gelesen. Sie stellt unverändert meinen aktuellen Willen dar. Ort, Datum Unterschrift des Verfassers Ich habe heute meine am verfasste Patientenverfügung erneut gelesen. Sie stellt unverändert meinen aktuellen Willen dar. Ort, Datum Unterschrift des Verfassers Ich habe heute meine am verfasste Patientenverfügung erneut gelesen. Sie stellt unverändert meinen aktuellen Willen dar. Ort, Datum Unterschrift des Verfassers Ich habe heute meine am verfasste Patientenverfügung erneut gelesen. Sie stellt unverändert meinen aktuellen Willen dar. Ort, Datum Unterschrift des Verfassers Ich habe heute meine am verfasste Patientenverfügung erneut gelesen. Sie stellt unverändert meinen aktuellen Willen dar. Ort, Datum Unterschrift des Verfassers Ich habe heute meine am verfasste Patientenverfügung erneut gelesen. Sie stellt unverändert meinen aktuellen Willen dar. Ort, Datum Unterschrift des Verfassers 35 Formular Patientenverfügung 5/5
Bestattungen Ihr vertrauensvoller Begleiter auf dem letzten Weg Seit 1903 02821 40588 Kleve - Materborn Querallee 77 02826 92131 Kranenburg - Nütterden Hoher Weg 10 02821 24453 Kleve am großen Markt Küfenstr. 5-7 02826 365 Kranenburg Große Straße 21 Erd-, Feuer- & Seebestattungen • Erledigung aller Formalitäten • Bestattungsvorsorge 36
Name und Kontaktdaten des/der behandelnden Arztes/Ärztin Ehegattennotvertretung Straße und Haus-Nr. Straße und Haus-Nr. PLZ Geboren am Datum des Eintritts der Krankheit oder Bewusstlosigkeit, ggf. der Einlieferung im Krankenhaus Wohnort Geburtsort Name Name ist krank oder bewusstlos und kann deshalb seine/ihre Angelegenheiten der Gesundheitssorge spätestens seit dem rechtlich nicht mehr besorgen. Der vertretende Ehegatte/die vertretende Ehegattin: Ärztliche Feststellung zum Patienten/zur Patientin PLZ Geboren am Wohnort Geburtsort 37 Formular Ehegattennotvertretung 1/2
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