33 ͵ǤͶ Name: Hausarzt: Vorname: Telefon-Nr. Hausarzt: Geburtsdatum: Krankenkasse: Straße: Pflegedienst o.ä. Name, Tel.: PLZ, Wohnort: Zu benachrichtigende Personen: Patientenverfügung immer als Kopie (nicht als Original) beifügen ja nein Vorsorgevollmacht (Wenn ja wer ist ihr Vertreter) ja nein Betreuung (Wenn ja wer ist ihr Vertreter) ja nein Grunderkrankungen: Medikamente: morgens mittags abends morgens mittags abends morgens mittags abends morgens mittags abends morgens mittags abends ͳͳʹ
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