Vordruck wird ohne Garantie für dessen Rechtswirksamkeit zur Verfügung gestellt. Dies betreffende Rechtsfragen sind mit einem Rechtsanwalt zu klären. Zahlungsweise* Lastschrift Überweisung 17 IBAN 18 BIC 19 Kontoinhaber Hiermit ermächtige ich die Bundesnotarkammer, Gläubiger-Identifikationsnummer DE19REG00000101186, einmalig eine Zahlung von meinem oben genannten Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Bundesnotarkammer auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der Einzug erfolgt unter einer individuellen Mandatsreferenz, die mir mit Rechnungserstellung mitgeteilt werden wird. Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers Daten des Bevollmächtigten vorgeschlagenen Betreuers 20* Anrede Herr Frau 21* Titel Professor Doktor 22, 23* Vorname(n), Name 24* Geburtsname 25* Geburtsdatum 26 Land 27* Straße, Hausnummer 28 Adresszusatz 29* PLZ, Ort 30 Telefonnummer Ich – der Bevollmächtigte/vorgeschlagene Betreuer – bin mit der Eintragung meiner Daten einverstanden. Ort, Datum Unterschrift des Bevollmächtigten/vorgeschlagenen Betreuers (nicht zwingend erforderlich – siehe Informationen) Ich – der Verfügende/Vollmachtgeber – beantrage die Eintragung der vorstehenden Daten. Ort, Datum Unterschrift des Verfügenden/Vollmachtgebers* 36 Antrag auf Eintragung der bestehenden Vorsorgeurkunde 2/2
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