Antrag auf Eintragung der bestehenden Vorsorgeurkunde Bitte senden Sie das ausgefüllte und unterschriebene Formular per Post an die folgende Adresse zurück: Zentrales Vorsorgeregister, Postfach 08 01 51, 10001 Berlin. Bitte senden Sie uns nicht die Vorsorgevollmachtsurkunde selbst! Bitte Informationen beachten. Pflichtangaben sind mit * gekennzeichnet. Daten der Vorsorgeurkunde 1 Datum der Vorsorgeurkunde 2 Vollmacht zur Erledigung von Vermögensangelegenheiten Angelegenheiten der Gesundheitssorge Maßnahmen nach § 1904 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2 und § 1906a Absatz 1 und 4 BGB ausdrücklich umfasst Angelegenheiten der Aufenthaltsbestimmung Maßnahmen nach § 1906 Absatz 1 und 4 BGB ausdrücklich umfasst sonstigen persönlichen Angelegenheiten 3 Vorsorgeurkunde enthält Anordnungen oder Wünsche für den Fall, dass das Betreuungsgericht einen Betreuer bestellt (Betreuungsverfügung) hinsichtlich Art und Umfang medizinischer Versorgung (Patientenverfügung) 4 Weitere Angaben (z. B. Aufbewahrungsort der Vorsorgeurkunde) Daten des Verfügenden/Vollmachtsgebers 5* Anrede Herr Frau 6* Titel Professor Doktor 7, 8* Vorname(n), Name 9* Geburtsname 10* Geburtsort 11* Geburtsdatum 12 Land 13* Straße, Hausnummer 14 Adresszusatz 15* PLZ, Ort 16 E-Mail-Adresse 35 Antrag auf Eintragung der bestehenden Vorsorgeurkunde 1/2
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