Pflegeversicherungsgesetz Allgemeines Die Pflegeversicherung wurde 1995 als fünfte Säule der Sozialversicherung neben Kranken-, Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung eingeführt. Sie garantiert eine Grundversorgung sowohl im häuslichen als auch im teilstationären/stationären Bereich. Dabei erstreckt sich die Pflegeversicherung nicht nur auf den Schutz vor finanziellen Belastungen der Pflegebedürftigkeit, sondern auch auf die Pflegequalität. Jeder ist dort pflegeversichert, wo sein Krankenversicherungsschutz besteht. Es gilt der Grundsatz: Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung. Entsprechend sind alle in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten in die „soziale Pflegeversicherung“ einbezogen. Privat krankenversicherte Personen sind verpflichtet, bei ihrem privaten Krankenversicherungsunternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetz sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die alltäglichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer (voraussichtlich für mindestens sechs Monate) in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Die alltäglichen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens umfassen die Bereiche › Körperpflege › Ernährung › Mobilität › hauswirtschaftliche Versorgung Art und Umfang der Leistungen (§ 4 SGB XI) (1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sowie Kostenerstattung, soweit es dieses Buch vorsieht. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird. (2) Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. Bei teil- und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet, die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (pflegebedingte Aufwendungen), die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst. (3) Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. Pflegegrad und Pflegestufe – Alle Leistungen von Pflegegrad 1 bis 5 Pflegebedürftige Menschen werden je nach ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit in fünf Pflegegrade (früher Pflegestufen) eingestuft. Die bis Ende 2016 geltenden drei Pflegestufen wurden durch die Pflegegrade komplett ersetzt. Wer welchen Pflegegrad (Pflegegrad 1, 2, 3, 4 und 5) erhält, wird durch Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) oder andere anerkannte Prüforganisationen festgestellt. Entsprechend des Gutachtens entscheidet die zuständige Pflegekasse, ob sie ihrem Versicherten eine Pflegegrad zubilligt oder den Antrag ablehnt. Wird ein Pflegegrad zugewiesen, können nach der ersten Kontaktaufnahme mit der Krankenkasse Pflegeleistungen von den Pflegekassen erhalten werden. Wer welchen Pflegegrad erhält, ermitteln die Prüfer nach einem Punktesystem. Dabei gilt: Umso mehr Punkte der Begutachtete erhält, desto höher ist der Pflegegrad und umso mehr Pflege- und Betreuungsleistungen genehmigt die Pflegekasse. Entscheidend sind dabei folgende Bereiche: › Mobilität › Selbstversorgung › kognitive und kommunikative Fähigkeiten › Umgang mit krankheitsbedingten Veränderungen sowie Gestaltung des Alltags © CameraCraft - AdobeStock.com 28 GESUNDHEIT UND VORSORGE
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