8.1 Pflegeversicherung

Aufgrund des demografischen Wandels und dem gleichzeitigen Mangel an Pflegefachkräften sind weitere Änderungen der Pflegeversicherung zu erwarten. Daher kann es sein, dass sich an den rechtlichen Grundlagen der hier gemachten Angaben kurzfristig etwas ändert.

Im Zweifel sollten Sie sich beim Senioren- und Pflegestützpunkt oder Ihrer Pflegekasse genau erkundigen.

8.1 Pflegeversicherung

Eine Pflegebedürftigkeit bringt oft große finanzielle Belastungen mit sich. Um dieses finanzielle Risiko dem Grunde nach (d. h. nicht unbedingt in voller Höhe) abzusichern, wurde 1995 die soziale Pflegeversicherung eingeführt.

Als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind Sie in die Pflegeversicherung einbezogen. Wer privat krankenversichert ist, muss eine private Pflegeversicherung abschließen. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind unabhängig vom Einkommen und Vermögen des Versicherten. Voraussetzung ist, dass eine nicht nur vorübergehende Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Einen Pflegegrad beantragen Sie bei Ihrer Pflegekasse (Die Pflegekasse ist Ihrer Krankenkasse angegliedert).

Wer ist pflegebedürftig?

Die Beurteilung, wie pflege- und hilfsbedürftig man im Sinne der Pflegeversicherung (SGB XI) ist, richtet sich nach der Selbstständigkeit in sechs wesentlichen Bereichen des täglichen Lebens. Die Gutachter berücksichtigen neben den vorhandenen körperlichen und kognitiven Ressourcen des Antragstellers auch

• die vorliegenden ärztlichen Diagnosen zu psychischen oder körperlichen Erkrankungen, geistigen oder körperlichen Behinderungen
• Entlassungsberichte von Krankenhäusern sowie
• Dokumentationen oder Berichte von Pflegediensten und anderen Versorgern.

Die sechs entscheidenden Bereiche, nach denen die Gutachter Antragsteller auf einen Pflegegrad begutachten, sind:

1. Mobilität: Körperliche Beweglichkeit, Fortbewegen innerhalb der Wohnung, des Wohnbereichs oder Treppensteigen.
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Verstehen und Sprechen, Orientierung zu Ort und Zeit, Sachverhalte begreifen, Risiken erkennen, andere Menschen im Gespräch verstehen.
3. Verhaltensweise und psychische Problemlagen: Zum Beispiel Unruhe in der Nacht, Abwehr pflegerischer Maßnahmen, Ängste und Aggressionen, die für den Betroffenen selbst und andere belastend sind.
4. Selbstversorgung: Zum Beispiel selbstständiges Waschen und Anziehen, Essen und Trinken, selbstständige Benutzung der Toilette.
5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen: Zum Beispiel die Fähigkeit, Medikamente selbst einnehmen zu können, Blutzuckermessungen selbst durchzuführen und deuten zu können; gut mit einer Prothese oder einem Rollator zurechtzukommen; selbstständige Arztbesuche
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Zum Beispiel den Tagesablauf selbstständig gestalten zu können; mit anderen Menschen in direkten Kontakt zu treten oder Gesprächskreise ohne fremde Hilfe aufsuchen zu können.

Pro Aktivitätsbereich vergeben die Gutachter Punkte, die am Ende gewichtet und addiert werden. Daraus ergibt sich die Gesamtpunktzahl, die über einen Pflegegrad entscheidet. Je höher die Anzahl der bei der Begutachtung ermittelten Punkte ist, desto größer ist der Unterstützungsbedarf und desto höher ist der Pflegegrad.

Wer beurteilt das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit?

Wenn Sie einen Antrag bei der Pflegekasse stellen, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung Ihrer Pflegebedürftigkeit. Liegt eine Pflegebedürftigkeit vor, erhalten Sie einen von fünf Pflegegraden.
Zur Vorbereitung auf den Begutachtungstermin hält der Senioren- und Pflegestützpunkt des Landkreises Verden einen Leitfaden zur Pflegebegutachtung bereit, welcher kostenlos angefordert werden kann. (www.landkreis-verden.de/senioreninfo)

Wenn Sie mit der Beurteilung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch erheben. Dieser kostet nichts und kann formlos bei der Pflegekasse eingereicht werden. Das Gutachten wird Ihnen in der Regel mit dem Bescheid zugeschickt. Prüfen Sie, ob dort alle wichtigen Punkte berücksichtigt sind. Vergleichen Sie die Angaben mit Ihren eigenen Aufzeichnungen (Pflegeprotokoll, Pflegetagebuch).

Wenn ein Pflegedienst bei Ihnen tätig ist, kann Ihnen dieser beim Widerspruch behilflich sein.
Bei Fragen oder Problemen hinsichtlich der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit wenden Sie sich

• an die Pflegekasse oder
• an den Senioren- und Pflege stützpunkt des Landkreises Verden

Wichtig!
Bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes können Sie jederzeit bei der Pflegekasse einen Antrag auf Höherstufung stellen.